Prof. dr. A.J. Dunning neemt afscheid; 'Ook in ons vak werkt een aantal warhoofden'

Prof. dr. Arend Jan Dunning (62) neemt vrijdag 10 december afscheid als hoogleraar cardiologie aan de Universiteit van Amsterdam. Ook als hoofd van de afdeling cardiologie van het AMC stapt hij op. De naam Dunning is een begrip geworden in de Nederlandse geneeskunde. Hij was lid van prominente adviescommissies en schreef een controversieel boek over de manco's in de geneeskunde: 'Broeder ezel'. Een interview over leven en loopbaan. 'Het is tijd dat de wacht wordt afgelost.''

Met het soort goedgeluimde sarcasme waarop hij het patent lijkt te hebben, wijst Dunning op het uitzicht vanuit zijn werkkamer in het AMC. Daken, daken, daken. 'Hier eindigt de wereld'', zegt hij, 'je ziet niks. In de verte loopt de A 2, daar val je gewoon van de aardbol af. Je kunt dit Amsterdam noemen, maar je kunt net zo goed zeggen dat je op Mars werkt. Maar... hier komt wèl de zon. Aan de andere kant van het gebouw kun je het spoor zien, soms zelfs mensen en autootjes, er komt alleen geen zon. Je kunt niet alles hebben.

'Vroeger woonde en werkte ik in de stad. Ik heb de Amsterdamse binnenstad altijd heerlijk gevonden, totdat de heroïne toesloeg. Ik woon nu in Abcoude waar ik vroeger voor geen prijs naartoe wilde. Er wonen veel te veel dokters. Maar ik wilde graag eens iets van de seizoenen zien, want het gevoel daarvoor raak je hier binnen kwijt. Het is er heerlijk, ik wil er nooit meer weg - en die dokters kom ik weinig tegen.''

Is het wel verstandig geweest - zo'n medische fabriek ver van de binnenstad?

'Er zit het gevaar van vervreemding in. Je werkt in een ivoren toren. Het is hier een dorp met duizend bedden, vierduizend medewerkers plus zoveel duizend studenten en bezoekers. Je hebt niet meer het gevoel dat je in een stad en een samenleving werkt. Toch was mijn rouwproces na een aantal jaren in de Amsterdamse binnenstad gewerkt te hebben, snel voorbij. De huisvesting en de voorzieningen die je de patiënten hier kunt bieden, waren in de oude ziekenhuizen onmogelijk. En de medische faculteit hier kan wetenschappelijk veel meer presteren omdat ze niet meer verspreid over de hele stad zit.''

Hij praat met een duizelingwekkend flux de bouche. Vragen lijkt hij te beschouwen als een zo al niet hinderlijke, dan toch wel enigszins overbodige onderbreking van zijn betoog. Voor een optreden in de talkshows op de televisie voelt hij niets, omdat hij een kwartier te weinig vindt om zijn verhaal te vertellen. Maar hij is een veelprater die opmerkelijk weinig wol en jargon produceert - hij probeert zo concreet mogelijk te antwoorden.

Achter die verbale façade moeten sterke emoties huizen; soms laat hij er een glimp van zien, maar de buitenstaander mag niet te dichtbij komen.

Pratend over het sterven en de eenzaamheid waarin dat vaak gebeurt, begint hij opeens over zijn moeder. 'Een altijd erg vitale vrouw die aan het einde van haar leven de ziekte van Alzheimer kreeg en daaraan overleden is. Ze werd voortreffelijk verzorgd. Ik ging er uit plichtsgevoel altijd naartoe, ook al wist ze niet meer wie ik was. Je ziet de onttakeling van iemand van wie je houdt, en je voelt het onvermogen om haar te bereiken. Op een nacht is ze in haar slaap overleden. Dat is een verlossing, natuurlijk. Zo iemand sterft in eenzaamheid, maar dat ligt meer aan de aard van de ziekte dan aan een ontwikkeling in de samenleving.

'Sterven is altijd een eenzaam proces, maar bij de vele allochtonen die in dit ziekenhuis komen zie je wel dat de familie veel dichter om de patiënt heen staat dan in het westen gebruikelijk is. Ze komen uit een hardere, armere samenleving waarin de familie je enige bescherming is. Er zijn maar twee dingen die een mens in het leven beschermen: de wet en de familie. In een land als Nederland zie je de rol van de familie verbleken.''

We praten over de inmiddels befaamde 'pil van Drion', een van de weinige medische onderwerpen waarover hij in het openbaar nooit iets gezegd heeft. Hij ziet er weinig heil in. Hij noemt het een 'imaginaire pil' die vooral imaginair moet blijven.

'In het oude Rome was zelfmoord al een gebruikelijke manier om de wangunst van de keizer te ontlopen. Die lui hadden er ook geen dokters bij nodig. Maar bij ons moeten er opeens dokters aan te pas komen om het te legaliseren. Veel dokters voelen daar niet voor. Als mensen willen uitstappen omdat ze het leven niks meer vinden, dan is dat geen medische beslissing. Het is onzin dat je daar een dokter bij nodig hebt. Bij de drogisterij - ik zal de recepten niet noemen - kun je meer dan voldoende krijgen om uit het leven te stappen.''

Is dat zo?

'Jazeker. In Nederland neemt zelfmoord een beetje af, alleen niet onder oudere mannen, en het gebeurt nogal eens op een gewelddadige wijze. Het is niet duidelijk waarom sommigen die weg kiezen. Er zitten ook elementen van demonstratie en agressie in zo'n daad. Maar er zijn tal van geneesmiddelen te krijgen waarmee je op een zachte manier uit het leven kunt. Vroeger was er rattenkruit, maar dat zou ik niemand aanraden. Het slikken van een boel aspirines is al een levensbedreigende daad.''

Is het risico van mislukking bij zachtere middelen niet te groot?

'Je moet zorgen dat je niet gevonden wordt - maar dat is een ander hoofdstuk. Wie echt zelfmoord wil plegen, kan dat op een, medicamenteus gezien, betrekkelijk eenvoudige wijze.

'Met die pil van Drion moet je geweldig oppassen. Ieder mens heeft in zijn leven momenten waarop hij naar de dood verlangt. Hoeveel pubers willen niet dood van liefdesverdriet?

'Het hele probleem van levensbeëindiging is een complex vraagstuk. Het is een illusie te menen dat je dat met een goede pil kunt oplossen, zoals we wel meer illusies over geneesmiddelen hebben. De pil van Drion is een magische pil waarmee we aan het lijden en een harde dood zouden kunnen ontkomen. Maar het is nu eenmaal ons lot in de westerse wereld dat we doorgaans op een laat tijdstip doodgaan, en niet zomaar, maar na een lang proces van aftakeling. Gemiddeld gesproken, zijn we zestig jaar lang gezond en daarna twintig jaar gebrekkig. Je kunt wel aan die laatste periode willen ontkomen, maar mensen zijn niet zo rationeel als het er op aankomt. Ze hechten meestal tot aan hun laatste vezel aan het leven, en dus zal de vraag naar zo'n Drion-pil gering zijn.''

Maar het gaat om mensen, heel nuchtere, verstandige mensen als Drion, die hoe dan ook die neergang niet willen meemaken.

'Dit is een discussie tussen gezonde mensen. Zodra je patiënt bent, is het anders. Stel, ik krijg een vreselijke vorm van leukemie waarvoor ik niet behandeld wil worden. Dan kom ik hier op de gang mijn vriend de hematoloog tegen die me verzekert: dit is een vorm die te behandelen is, neem nou een kuurtje chemotherapie. Ik krijg dat kuurtje en mijn haar valt uit en ik vermager, maar mijn beenmerg ziet er toch wat beter uit. Na een half jaar komen de verschijnselen terug en dan zeggen mijn kinderen: neem een nieuwe kuur, want de eerste keer heeft het ook geholpen. Ik wil maar zeggen: de fuik van gezond naar ziek en naar dood is een hele lange weg. Wie in dat alfabet de a heeft gezegd, komt ook in de rest terecht.''

U bent als arts even ontvankelijk voor die fuik als de gewone patiënt?

'Ja, hoor. Ik kan me nu al schamen voor mijn toekomstig gedrag als patiënt.''

Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne kwam onlangs met de voorspelling dat de levensverwachting nog wel iets zal stijgen, maar dat de laatste jaren in toenemende mate door ziekte zullen worden getekend. Die voorspelling deed u al tien jaar geleden.

'Er zijn meer mensen geweest, epidemiologen vooral, die daar destijds op hebben gewezen. Ik heb er vooral het grote publiek attent op gemaakt. Er is een Amerikaanse epidemioloog geweest die meende dat het leven een mooie, rechte balk kon worden. Je leefde tot je tachtigste en dan overleed je onwetend in je slaap aan een hartinfarct. Een mooie dood dus. Als we volgens hem maar genoeg preventieve maatregelen zouden nemen, dan zou ons dat op den duur wel lukken.

'We hebben lange tijd de illusie gekoesterd dat de geneeskunde dit zou kunnen realiseren. De illusie van een schadevrij bestaan waaruit we zonder pijn en narigheid kunnen verdwijnen. Ik heb altijd gezegd: zó zal het nooit worden. De ziektelast zal opschuiven naar de laatste jaren die voor een deel zullen worden doorgebracht met chronische aandoeningen.

'Tegen het leven zelf valt weinig te ondernemen. De levensverwachting is sinds 1865 vrijwel voortdurend gestegen, maar het probleem is dat het einde de lasten zal dragen. In onze fatsoenlijke samenleving wel te verstaan, want in Somalië haal je de zestig niet eens. Bovendien, wie graag gezond oud wil worden, zal heel vroeg moeten beginnen. Want aan het einde wordt een aantal rekeningen ingediend die je zult moeten betalen. Rekeningen voor bijvoorbeeld overgewicht, roken, drankgebruik.''

In 1981 verwierf Dunning als publicist vermaardheid met zijn boek 'Broeder ezel' met de veelzeggende ondertitel: Beschouwingen over het onvermogen in de geneeskunde. De centrale boodschap van het boek luidt: overschat de geneeskunde niet. En: verzorgen (troosten, verlichten) is vaak belangrijker dan genezen. Het zijn motieven die later ook zullen terugkeren in de rapportages van de commissies Dekker (waarvan hij waarnemend voorzitter was) en Dunning over de keuzen bij de herziening van het stelsel van de volksgezondheid.

Waarom heeft u 'Broeder ezel' geschreven?

'Ik had daarvóór ook meegelopen in de triomftocht van de geneeskunde. Alles leek te kunnen. Maar geleidelijk aan ging ik me, ook door persoonlijke ervaringen, afvragen: wat kan die geneeskunde ons niet bieden, want er zijn natuurlijk een heleboel ziekten waar geen genezing voor is. Allerlei vormen van kanker, hartziekten, dementie, verdriet. Ik heb in mijn boek een aantal illusies en verwachtingen over de geneeskunde cynisch bekeken. In Nederland sloeg dat aan, maar in Duitsland niet. Hans Magnus Enzensberger propageerde het boek, maar een krant als de Frankfurter Allgemeine was enorm negatief. Spotten met Freud of de homeopathie mocht daar niet.

'Ik heb steeds gezegd: er is al zoveel gezondheid in dit land, verwacht nu niet dat het laatste stukje ongezondheid door de geneeskunde verdwijnt. De geneeskunde kan niet alle plagen verjagen. Ook de geneeskunde zelf wekt die verwachtingen met al haar nieuwe technologie. Ik zeg het ook wel tegen de collega's in dit huis: de afdeling wonderen in het AMC is vandaag gesloten.

'Daarnaast mogen we onze zorgplicht niet vergeten. We hebben straks een grote groep gebrekkige bejaarden die verzorgd zullen moeten worden. Die boodschap willen velen niet horen. Want een verpleeghuisbed kost negentig mille per jaar, en daar kun je een hoop operaties van doen. We wenden ons af van datgene dat we moeilijk kunnen verdragen. Alleen al het feit dat je lichaam je brein overleeft, is voor velen een onverteerbare zaak.''

Sommige van uw collega's reageerden boos op uw boek. Vooral de kritische passages over genezingskansen bij kanker vielen slecht. U werd rancune verweten omdat uw vrouw in 1969 aan kanker is overleden.

Met beheerste emotie: 'Dat verlies van mijn vrouw op jonge leeftijd heeft mijn leven getekend - tot op de dag van vandaag. Als je iemand verliest, is er een gevoel van schuld, de gedachte dat je tekortgeschoten bent. Maar ik heb er nooit anderen een verwijt van gemaakt en ik ben absoluut niet van rancune vervuld. Ik heb niets dan lof voor de manier waarop ze behandeld is.

'Wèl heb ik me er iedere keer weer over verbaasd dat in de kankergeneeskunde, maar ook in de cardiologie en in veel andere sectoren van de geneeskunde, de patiënt en de gezonde worden opgeroepen om onbeperkt vertrouwen te hebben. Het is niet waar dat de medische technologie alles voor elkaar krijgt. Het is begrijpelijk: mensen willen niet lijden. Lijden is ook zinloos, maar het bestaat wèl. Wij mensen maken ons zowel over het leven als de dood illusies.

'Mensen worden blij gemaakt met het idee dat meer onderzoek ook meer genezing oplevert. Maar je kunt precies weten hoe ziektemechanismen werken en er toch machteloos tegenover staan. Het is juist dat het kankeronderzoek het nodige heeft bereikt. Een aantal tumoren en ook leukemie kan tegenwoordig goed behandeld worden. Maar bij de solide tumoren waar het echt om gaat - longkanker, slokdarmkanker, maagkanker, ovariumkanker, ten dele ook borstkanker - is de laatste 25 jaar aan behandelingsresultaat niet veel toegevoegd. Daar kunnen we eigenlijk weinig hoop bieden. Dat beeld moet ook niet terwille van de collectebus worden opgeroepen.

'Nog vaker heb ik me negatief geuit over de alternatieve geneeskunde. Mensen nog op hun sterfbed hoop geven als er geen hoop meer is - dat is een zorgelijke zaak. Men laat zich vaak plukken en bedriegen door die alternatieve genezers. Dat Moermandieet is puur een kwestie van het geven van valse hoop. Het is de exploitatie van wanhoop. De gedachte dat je mensen met citrusvruchten en graan van kanker kunt genezen - volstrekte onzin.''

Steeds meer huisartsen doen ook aan homeopathie.

'Als in ieder vak is ook in ons vak een aantal warhoofden werkzaam. Ook artsen zijn gevoelig voor modes, en de patiënten vragen erom. Ja, ik vind dat kwalijk. De Vereniging tegen kwakzalverij heeft mijn sympathie, maar ze levert een bij voorbaat verloren gevecht. Nederlanders geven zeshonderd miljoen gulden uit aan alternatieve behandelingen. Er is een zekere behoefte aan magie in deze samenleving. Hoe technischer ze wordt, hoe groter de behoefte aan astrologie, homeopathie, reïncarnatie, etcetera. Het verval van de religie is de groei van het Riagg.''

Hij is de oudste zoon uit een gereformeerd gezin in Arnhem. 'Een geloof met een hoge mate van schijnheiligheid en benepenheid. Toch heb ik het thuis zo nooit ervaren. Mijn vader was een principiële, steile man, een echte calvinist. Zijn test als calvinist kwam in de oorlogsjaren - en toen heeft hij ook de nodige risico's genomen. Mijn moeder was vrolijker, een heel hartelijke vrouw. Ik heb, met alle beperkingen, een gelukkige jeugd gehad. Met het geloof heb ik geleidelijk gebroken, vooral in mijn studententijd in Amsterdam. Maar toen mijn vader stervende was, heb ik hem op zijn verzoek uit de Bijbel voorgelezen.''

Zijn vader was accountant en hoopte dat zijn zoon de economiestudie zou aanvatten. 'Dat heeft mij nooit getrokken. Ik wilde in 1950 in ieder geval weg uit Arnhem. Die stad vertoonde na de oorlog een totale kaalslag, er was niks te beleven. Ik ben medicijnen gaan studeren omdat ik noch een uitgesproken alfa, noch een bèta was. Vakken van een hoog abstractieniveau trokken me niet. Ik loop graag tussen de mensen, ik ben maatschappelijk geïnteresseerd.

'Ik heb altijd erg graag geschreven, maar ik heb nooit gedacht dat ik voldoende talent had om daarvan mijn bestaan te maken. Mijn ambities zijn in dat opzicht toch wel enigszins vervuld. Ik heb twee boeken geschreven - met Uitersten heb ik de prijs voor het Duitse wetenschapsboek gewonnen en er is een Amerikaanse vertaling uit. Ik werk nu aan een derde boek.

'Mijn eerste leermeester, prof. Borst, vond dat ik mijn talent versnipperde. Volgens hem kon je maar met één ding bezig zijn: de kliniek. Dag en nacht. Maar ik wilde ook naar concerten en tijd hebben voor mijn gezin. Toch is dat er in de jaren vijftig en zestig vaak bij ingeschoten. De geneeskunde was in opbouw: penicilline, transfusies, antibiotica - je moest op je tenen lopen om de ontwikkelingen bij te houden. Ik vervreemdde in mijn opleidingsjaren als internist enigszins van mijn kinderen, en ook mijn vrouw is eraan tekort gekomen. Ik moedig jonge artsen tegenwoordig aan om zich ook buiten het vak te ontwikkelen.''

Hoe heeft u zich als weduwnaar met drie jonge kinderen staande gehouden?

'Moeizaam. Maar gelukkig kon ik me de luxe permitteren van een goede huishoudster. Mijn hoofd heeft toen jaren niet gestaan naar het doen van onderzoek. Ik ben ook laat gepromoveerd. Ik had andere zorgen. Het heeft me geleerd om me van bepaalde dingen niet zo veel aan te trekken. Bij voorbeeld van wat andere mensen vinden. Vroeger was ik ook carrière-bewuster - ik ben altijd graag het knapste jongetje van de klas geweest. De waarden in je bestaan worden door zo'n gebeurtenis herschikt.''

'Wat er van mij overblijft, is die trechter'', zegt hij quasi bedroefd.

Hij doelt op 'de trechter van Dunning', de metafoor waarmee de door hem geleide commissie 'Keuzen in de zorg' criteria formuleerde voor een basisverzekering. Om opgenomen te worden in een basisverzekering moesten alle voorzieningen vier filters passeren: voor noodzaak, werkzaamheid, doelmatigheid en eigen verantwoording. Als voorbeelden van voorzieningen die buiten het basispakket behoren te vallen, noemde de commissie homeopathische geneesmiddelen en tandheelkundige zorg voor volwassenen. Ook aan in vitro fertilisatie (ivf) kende de commissie een lage prioriteit toe.

Is het gedrag van de medische wereld en het publiek met zo'n rapport te beïnvloeden?

'Het is moeilijk. In het huidige systeem zit geen kostenbewustzijn - noch bij de arts, noch bij de patiënt. We hebben de mensen verwend. Alles werd verzekerd en in natura uitgekeerd. Daar moeten we van terug, en niet alleen in de gezondheidszorg, want het wordt onbetaalbaar. Hier op mijn polikliniek exploderen mensen soms van woede als ze geen taxibriefje krijgen, omdat ze best met het openbaar vervoer hadden kunnen gaan. Maar ik zie wel het begin van een mentaliteitsverandering. Huisartsen stellen zich heel anders op dan tien jaar geleden, ze willen niet alleen maar doorverwijzers en receptenschrijvers zijn.

'Wat mensen zelf bij zullen moeten verzekeren, hoeft niet waardeloos te zijn. Maar het gaat dan om hun behoeften - niet om noden.''

Voor armlastige mensen zal ivf te duur worden.

'Ik zal nooit het verdriet van kinderloosheid bagatelliseren. De hamvraag is echter: hoort ivf in het basispakket met noodzakelijke voorzieningen waarvoor Volksgezondheid een bepaald bedrag heeft uitgetrokken? Ik vind van niet, maar de commissie was op dit punt verdeeld. Over het uitsluiten van homeopathie waren we het roerend eens.''

Is staatssecretaris Simons met zijn hervormingsplan stukgelopen op de gevestigde belangen in de medische wereld?

'Hij is op een aantal zaken stukgelopen. Ik vermoed dat hij de invloed heeft onderschat van een groot aantal belangengroepen in de gezondheidszorg. Bovendien lukt je een herziening van zo'n stelsel nooit in vier jaar; daar heb je twee termijnen voor nodig. Heel belangrijk was ook dat de politieke steun hem ontviel: in het kabinet en in de Eerste Kamer.

'Toen dit kabinet begon, was in het regeerakkoord afgesproken dat 96 procent van alle huidige voorzieningen in het basispakket zou worden opgenomen. Dat was de toegangsprijs die de PvdA eiste voor deelname aan de regering. Een rampzalig standpunt, want het betekent een verzekering van iedereen voor alles. Maar er tekent zich een omslag af. De verzekeraars - particulier en ziekenfonds - zijn elkaar onlangs in de armen gevallen; ziekenhuizen gaan zich verantwoorden voor hun budget. De politiek moet nu eindelijk beslissen wat de inhoud van het basispakket is en hoeveel geld daarvoor is. Daar is nooit een helder besluit over genomen.''

U bent al twintig jaar lid van de PvdA. Heeft die partij u ooit betrokken bij de ideeënvorming over de gezondheidszorg?

'Nee, maar ik voel me niet in het minst gepasseerd. Ik kwam nooit op partijvergaderingen. Ik heb eigenlijk geen enkele politieke belangstelling.''

In tegenstelling tot prof. Bob Smalhout, een andere vermaarde specialist die vorig jaar met emeritaat ging, vertrekt Dunning zonder enige verbittering.

'Ik kies hier bewust voor. Ik ben 62, ik hoefde nog niet weg, zoals Smalhout. Ik ga de cardiologie uit, omdat het tijd is dat de wacht wordt afgelost. Het is een dynamisch vak met grote veranderingen. Ik heb 37 jaar gedokterd, met plezier en hartstocht en ook wel met verdriet. Het ligt nu achter me. Ik ga ook de nationale gezondheidszorg uit, want ik heb voldoende papier volgeschreven.

'Ik krijg een stukje vrijheid terug. U kunt zich niet voorstellen wat voor een gareel zo'n kliniek is. Mijn tweede vrouw is kunsthistorica, gespecialiseerd in de Italiaanse vroeg-renaissance. We gaan graag naar Italië, waar een broer van mij hoogleraar muziekwetenschap is. Ik ga haar helpen bij haar onderzoek.

'Laten we eerlijk zijn: op mijn leeftijd valt deze baan me soms ook fysiek zwaar.''

Gedurende het gesprek heeft hij voortdurend een pijp gerookt. 'Je krijgt er in ieder geval geen longkanker of hartinfarct van'', glimlacht hij. 'Ik kan trouwens dagen zonder pijp.'' Is dat geen zelfbedrog? 'Vast. Een mens vindt voor alles een rationalisatie. Ik ook.''