Eigen-bijdrage diabetici is 'duurkoop op termijn'

ROTTERDAM, 30 NOV. De vrees voor cumulerende effecten van eigen-bijdragen in de gezondheidszorg geldt vooral chronische patiënten, omdat zij verhoudingsgewijs ouder zijn, een geringer inkomen hebben en meer aangewezen zijn op zorg en medicijnen. In het bijzonder lijken diabetici te worden gedupeerd, zo vrezen patiëntenbeweging en behandelaars. De angst bestaat dat de besparing van nu, op termijn bij suikerpatiënten juist uitermate duurkoop zal blijken te zijn.

De Maastrichtse internist prof. dr. A.C. Nieuwenhuijzen Kruseman rekende eerder dit jaar voor dat de vergrijzing zal zorgen voor een forse stijging van het aantal patiënten met diabetes mellitus, vooral van het op latere leeftijd verkregen type II. Maar ook het aantal kinderen met diabetes (type I) groeit om onbekende reden gestaag. De afgelopen tien jaar nam het aantal suikerpatiëntjes tussen nul en veertien met twaalf procent toe. In de groep van nul tot 21 jaar is er een stijging geweest van 21 procent. Opvallend is daarbij dat suikerziekte veel voor komt bij kinderen van Marokkaanse herkomst en bij oudere Hindoestanen. Tot het jaar 2005 wordt een totale stijging van het aantal diabetici met veertig procent verwacht.

Volgens Kruseman is dat nog een onderschatting, omdat een onbekend aantal ouderen aan suikerziekte lijdt zonder het nog te weten. Het is overigens wel zaak die patiënten te achterhalen, omdat ze op termijn kans lopen aan verschillende complicaties van de ziekte te gaan lijden. Blindheid, nieren, hart- en vaatkwalen en beschadiging van zenuwen met als gevolg noodzakelijke amputaties zijn vaak het gevolg van geen of onnauwkeurige medicatie. De Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg voorspelt dat binnen vijftien jaar het beroep van diabetici op behandeling door arts en verpleegkundige, verpleeg- en ziekenhuizen met tachtig procent zal zijn toegenomen. Maar omdat er sprake is van een grote onderrapportage wordt een toename met 150 procent waarschijnlijker geacht. Vraag is of bij een krimpend budget en een toenemend beroep op zorg door andere chronische patiënten, de behandeling van suikerziekte in de toekomst nog wel optimaal kan zijn.

Die behandeling is duur. Per patiënt wordt per jaar een 3.660 gulden uitgegeven, zo heeft de Rijksuniversiteit in Limburg uitgerekend. Bijna 900 gulden gaat naar medicatie, de verpleegkundige kost gemiddeld 527 gulden en 1.406 gulden wordt aan ziekenhuisrekeningen betaald. Werkverzuim of arbeidsongeschiktheid is in die berekening niet verdisconteerd. Die ziekenhuiskosten zijn veelal een gevolg van latere complicaties.

Hoewel diabetes al ettelijke decennia te behandelen is met insuline, ontstond pas de laatste tien jaar het inzicht, dat een geregelde, dagelijkse regulering van de bloedglucosespiegel van groot belang is om juist die latere complicaties te voorkomen. Dat is overtuigend aangetoond door de Amerikaanse Diabetes Control and Complications Trial Research Group, die hun bevindingen eind september publiceerden in het gezaghebbende New England Journal of Medicine. In totaal werden 1.441 diabeten gedurende 6,5 jaar onderzocht en geconcludeerd werd dat intensieve insuline-therapie een sterk vertragend effect heeft op het onstaan van blindheid, nierbeschadiging en zenuwaandoeningen.

Spoot de diabeet vroeger elke ochtend voor een hele dag insuline met een glazen spuit, opgezogen uit een flacon, en later twee maal daags met middellangwerkende insuline, tegenwoordig passen veel patiënten een 'geïntensiveerd regime' toen. Dat wil zeggen: drie injecties kortwerkende insuline voor iedere maaltijd en één middellang werkende insuline voor de nacht. Dat blijkt in de praktijk alleen mogelijk met een verfijnd toedieningssysteem. De patiënt kan in gezelschap nauwelijks zichtbaar zijn bloedsuikerspiegel meten en met een diskreet voorgevulde pen insuline inspuiten in exacte hoeveelheden. Dat maakt niet alleen goed gereguleerd spuiten voor diabeten met een moeizame motoriek of gezichtsklachten belangrijk gemakkelijker, ook voor jongere suikerpatiënten betekent het veelal dat ze met een gerust hart naar een bioscoop of theater kunnen gaan.

Met de introductie van deze pennen in 1985 kwam een zeer goed alternatief beschikbaar voor de procedure van de conventionele therapie, zo stellen onderzoekers van de Rotterdamse Erasmusuniversiteit in de jongste editie van het Tijdschrift voor Huisartsgeneeskunde. Zij deden onderzoek onder 1.200 diabeten en 40 diabetesverpleegkundigen. Daaruit blijkt dat van de mensen die na 1985 op insuline zijn ingesteld slechts twintig procent nog de conventionele spuit hanteert. Een percentage van ruim drie geldt voor degenen die na 1990 insuline zijn gaan gebruiken. Dat neemt niet weg dat van de oudere diabetici nog de helft op de ouderwetse manier spuit.

Het instellen op een juiste dosis insuline luistert nauw. Hoewel de laatste jaren steeds meer patiënten één keer in de drie maanden ter controle naar hun internist gaan, worden nu weer steeds meer diabetici opgenomen. Dat komt volgens de Zwolse internist dr. E. van Ballegooie door tijdgebrek van de internist, de 'absurde honorering' en demotiverend beleid van de overheid, zo stelt hij in het blad van de European Association of Diabetes Educators. Van Ballegooie rekende vijf jaar geleden al uit dat in Nederland een ziekenhuis van 200 bedden zou kunnen verdwijnen als diabeten poliklinisch op insuline zouden worden ingesteld. Door de budgettering van de ziekenhuizen kost het de internist tegenwoordig echter te veel tijd om een patiënt in de 'poli' te behandelen, dus hij belandt in een veel duurder ziekenhuisbed. “Als internist word je straatarm van een diabeet,” zo stelt hij. Aan een patiënt in een ziekenhuisbed verdient hij ten minste nog een tientje per dag.

Om onder dergelijke omstandigheden toch steeds de juiste dosering insuline te krijgen en dus ernstige en kostbare complicaties op termijn uit te stellen is het voor de patiënt van groot belang dat hij zijn bloedsuikerspiegel zelf in de gaten houdt en daarnaar doseert. Maar of hij dat met de moderne, duurdere middelen kan blijven doen is de vraag. Per 1 januari moet namelijk een eigen-bijdrage worden betaald. Daarvoor geldt een maximum van 200 gulden per jaar. Een tweede dreiging waardoor de patiënt gedwongen kan worden weer op spuit en flacon over te gaan, is de 'clustering' van insuline. Volgens het geldende Geneesmiddelen- vergoedingssysteem (GVS) moeten vergelijkbare medicijnen in een cluster worden ondergebracht, waarbinnen steeds de gemiddelde prijs als 'ijk' dient. Wie iets duurders krijgt van de dokter moet het verschil zelf bijbetalen. Dat gebeurt als de pen duurder is dan de ijk toelaat. Injectie-vloeistoffen als insuline waren tot nu toe uitgesloten van clustering. De klap van de clustering komt voor diabeten nog harder aan als staatssecretaris Simons die ijk - ook wel limietvergoeding genoemd - met vijftien procent naar beneden schroeft. Dan moet de diabeet vrijwel zeker forse bedragen gaan bijbetalen voor zijn insulinepen.

“Vooral oudere patiënten, die toch al aarzelen of ze nu wel of niet aan zelfcontrole gaan doen, zullen daar van afzien als zij een rekening krijgen gepresenteerd. Dat zal leiden tot meer opnamen in het ziekenhuis, omdat bij poliklinisch consult de zelfcontrole heel belangrijk is. Het is dan voor een patiënt veel goedkoper om een tijdje in het ziekenhuis te liggen”, aldus Van Ballegooie.

Wegens tijdgebrek van de internist worden steeds meer diabetici opgenomen

    • Bram Pols