'Medisch specialisten behoren niet in loondienst'

ROTTERDAM, 24 NOV. Wanneer de medisch specialisten in loondienst van het ziekenhuis gaan werken zal dat tot een kwalitatief minder goede specialistische geneeskunde leiden. Dat kwaliteitsverlies is onder meer het gevolg van kortere werkweken en van het wegvallen van financiële prikkels om hard te werken.

Dit is de mening van de voorzitter van de Academische Specialisten Vereniging, de Rotterdamse chirurg prof. dr. J. Jeekel. Hij zal dezer dagen de commissie-Biesheuvel over dit standpunt van de ASV informeren. Jeekel baseert zich daarbij mede op het advies van het bureau Berenschot. Dit advies, 'Medisch Specialist in de toekomst vrij ondernemer of in loondienst' is bedoeld als handleiding bij de discussie met de commissie Modernisering Curatieve Zorg die staatssecretaris Simons (volksgezondheid) onder meer over een nieuwe honoreringsstructuur voor de medisch specialisten moet adviseren. Het advies van Berenschot berust in belangrijke mate op de opvattingen die onder de medisch specialisten leven over dienstverband en vrij ondernemerschap.

De ASV, waar 1.800 van de 2.300 in de academische ziekenhuizen werkzame medisch specialisten bij zijn aangesloten, is een van de organisaties die dezer dagen op bezoek gaat bij de commissie. Het voorstel dat de ASV de commissie voorlegt handelt opvallend genoeg niet direct over haar eigen leden, maar betreft de specialisten in de perifere, niet-academische ziekenhuizen.

Indirect is de toekomstige honoreringsstructuur in de periferie echter wel degelijk van invloed op het inkomen van de specialisten in de academische ziekenhuizen. Tot dusver kennen de hoogleraar-specialisten, en straks na de invoering van een nieuw rechtspositiereglement alle specialisten, immers een gemengde honorering. Daarbij wordt volgens Berenschot, “naast een relatief laag loon in dienstverband (volgens de aan de universiteit gebruikelijke loonschalen, red.) extra honorering verkregen uit de particuliere praktijk die er in de academische ziekenhuizen wordt gehouden. Uitgangspunt daarbij is dat de academisch specialist een inkomen wordt geboden dat ten minste concurrerend is met dat van de vrij gevestigde perifere specialist”.

Volgens Jeekel is dat echter niet de belangrijkste reden voor de ASV om zich in de discussie over tarievenstelsel en honoreringsstuctuur te mengen en de commissie-Biesheuvel te vragen gehoord te worden. Jeekel, zelf als hoogleraar in dienst bij universiteit en academisch ziekenhuis in Rotterdam, zegt dat dit zijn bezorgdheid over de kwaliteit van de specialistische geneeskunde in de perifere ziekenhuizen is. “Die hoort tot de top in de wereld. Dat moet zo blijven. In de huidige discussies over de specialisten wordt vaak gedaan alsof veel problemen zijn opgelost als ze in dienstverband zouden werken - de commissie-Biesheuvel zegt dat onder andere - en in elk geval als de band tussen verrichting en beloning wordt doorgeknipt. Mijn vrees is dat dit juist leidt tot kwaliteitsverlies.”

Jeekel wijt dat onder meer aan de bureaucratische gedragsregels, zoals een 38-urige werkweek, die de specialist in loondienst worden opgelegd. “Bovendien kennen de specialisten geen carrière-perspectief. Eenmaal specialist kan hij geen verdere promotie maken. Als men, met ander woorden, de prikkel van loon naar werken weghaalt, en dat gebeurt als de specialist in loondienst is, blijft er weinig stimulans over. Dit zal leiden tot vermindering van produktiviteit en kwaliteit.” Voor Jeekel staat derhalve één ding vast: medisch specialisten behoren niet in loondienst.

De voor- en nadelen van het vrije ondernemerschap en van het dienstverband voor de medisch specialisten zijn door Berenschot op een rij gezet. Als voordelen van de vrije ondernemer noemt het advies het ontbreken van vaste werktijden, het eigen baas zijn, de fiscale mogelijkheden van het ondernemerschap, laag ziekteverzuim, grote arbeidsmotivatie en het zelfreinigend vermogen: een slechtfunctionerende maat wordt uit de maatschap gezet. Nadelen zijn duur pensioen, geen aanspraken op sociale voorzieningen, soms roofbouw op eigen gezondheid, de goodwill die moet worden betaald, de aandacht die nodig is voor het runnen van de eigen onderneming en die niet aan de beroepsuitoefening kan worden besteed en de noodzaak zelf voor de nascholing te moeten zorgen en te betalen.

De voor- en nadelen die Berenschot noemt van het dienstverband zijn deels het spiegelbeeld van die bij het vrije ondernemerschap. Naast een overzichtelijke werkweek, een duidelijk verdeling van bevoegd- en verantwoordelijkheden wordt verder onder meer de relatief gemakkelijke wisseling van ziekenhuis als voordeel genoemd. Op de lijst van nadelen staan een star beloningssysteem, het ontstaan van een 9 tot 5-cultuur, bureaucratisering en weinig fiscale aftrekmogelijkheden. “De waardering van de verschillende elementen is inderdaad subjectief en ook ingegeven door de opvattingen die er daarover onder de specialisten in de periferie bestaan - maar objectieve normen bestaan er ook vrijwel niet”, zegt dr. M.A. Dutrée, senior-adviseur gezondheidszorg bij Berenschot en leider van het project. “Misschien is onze conclusie dat het vrije ondernemerschap voor de medisch specialisten èn voor de gezondheidszorg te verkiezen is boven het dienstverband daarom ook niet verrassend.”

De vrij gevestigde specialist moet volgens ASV, op advies van Berenschot, gehonoreerd worden met een 'loon-naar-werken-systeem'. Daarbij hoort een sterk uitgedund tarievenstelsel met een vergoeding die is gebaseerd op de daadwerkelijke kosten. Dat moet de prikkels voor hard en goed werken leveren. De rem, om te voorkomen dat de kosten de pan uit rijzen, moet de verantwoordelijkheid zijn die de specialisten horen te gaan dragen voor het budget van hun afdeling. De kosten die het ziekenhuis maakt als gevolg van het specialistisch handelen zijn immers bijna het tienvoudige van het honorarium dat de specialisten declareren. “De specialist bepaalt zo enorm de produktie in het ziekenhuis dat hij ook mede-verantwoordelijkheid voor het management moet nemen”, zegt Jeekel. En uit eigen ervaring, hij is hoofd van een afdeling met 155 bedden en een eigen budget, weet hij hoe belangrijk het is dat specialisten voortdurend worden geconfronteerd met de kosten die zij genereren. “Dat weten en er verantwoordelijk voor zijn zorgt er voor dat je zeer kritisch let op wat er wordt gedaan.”

Financiële prikkels stimuleren en waarborgen kwaliteit