'Medisch web heeft een grote kleefkracht'; Afscheid hoogleraar huisartsengeneeskunde

ROTTERDAM, 19 NOV. Anderhalf miljoen Nederlanders hebben hoge bloeddruk, evenveel hebben een verhoogd cholesterolgehalte en eenzelfde aantal heeft te maken met chronische problemen aan de luchtwegen. Er zijn 200.000 mensen met suikerziekte, 100.000 kampen met de gevolgen van een beroerte, 90.000 mensen zijn dement, 15.000 hebben multiple sclerose, 20.000 de ziekte van Parkinson, 50.000 epilepsie, 22.500 reumatische arthritis, 42.000 lijden aan een hartkwaal, 250.000 mensen hebben kanker, jaarlijks worden 2.000 kinderen met een aangeboren afwijking geboren, 800.000 mensen krijgen jaarlijks een ongeval en 900.000 gebruiken slaapmiddelen. Nederland telt 600.000 probleemdrinkers, rond 20.000 heroïne-verslaafden, 200.000 mensen zijn 'blijvend' psychiatrisch gestoord en een half miljoen bejaarden heeft verzorging nodig.

“Ja, het is niet mis”, zegt professor dr. E. van der Does, die vanaf 1978 de leerstoel huisartsengeneeskunde aan de Rotterdamse Erasmusuniversiteit bekleedde en vandaag afscheid neemt. Het gevaar van al het opsporen en schattingen doen is dat Nederland ook in ras tempo medicaliseert en daar zou door artsen en patiënten iets tegen moeten worden gedaan.

“Op de lijst staan ruim 20.000 gevallen van reumatoïde arthritis, gewrichtsreumatiek. De bond van reumapatiënten, die zich natuurlijk ook graag sterk wil maken, zegt dat daar alle mensen behoren te staan met gewrichtsklachten, zoals ook arthrose, in de wandeling aangeduid met slijtage. Dus zegt de bond, die 89 patiëntenverenigingen omvat, komen wij op voor 300.000 patiënten. Het is moeilijk precieze cijfers te geven. Zo stellen epidemiologen dat er 200.000 mensen met een psychiatrische stoornis zijn, maar volgens de kerngroep biologische psychiatrie moeten dat er 425.000 zijn.

Voorts melden zich jaarlijks zeven miljoen mensen ziek, van wie er 100.000 na een jaar nog niet beter zijn. Nog steeds komen er jaarlijks 20.000 tot 30.000 arbeidsongeschikten bij”, zegt Van der Does. “Die cijfers kun je wel wat relativeren. Veel mensen hebben meer dan één kwaal. Er zijn er ook die een stempel hebben, maar gewoon doorleven en -werken, zoals mensen met luchtwegaandoeningen of diabetes. Bij alle getallen kun je de vraag stellen: hoe ziek is deze mens of hoe groot is het risico dat hij loopt?

“Het lijkt er op dat eenderde van de maatschappij ziek is - al dan niet in bed - en eenderde voor hen zorgt. Eenzesde zit op school, hangt op straat rond of zit voor de buis en eenzesde van de bevolking houdt de economie gaande, ook voor de dokters.”

Van der Does trekt een parallel met dokter Knock uit de Franse bellettrie. Deze arts speelde in op de basale angst die iedereen heeft voor ziekte en dood. Hij maakte mensen bewust afhankelijk van zijn systeem van gezondheidszorg. Door mensen gratis onderzoek te bieden en bij iedereen een diagnose te stellen, had hij weldra eenderde van het dorp in bed, eenderde zorgde voor deze mensen en de rest werkte op het land, ook voor de dokter die een welgesteld man wordt.

“Mensen verloren hun onafhankelijkheid om eigen keuzen te maken. Knock wist heel goed dat wij dokters over macht beschikken, veel macht zelfs als het er op aankomt of een kwaal wel of niet bedreigend is. Hoe ga je daarmee om als arts? Zijn er geen tekenen dat mensen op een bepaalde wijze worden ingesponnen in het web van de medische macht? Dat web heeft een grote kleefkracht waar slecht meer uit te komen is, zodat de dokters Knock van deze wereld op hun gemak iemand tot patiënt kunnen maken door hem of haar in te spinnen. Uitzuigen hoort u mij niet zeggen, doch daar komt de dokter reeds voor een check-up, wat niet zelden neerkomt op een cheque-up”.

Van der Does meent dat artsen een taak hebben om het voortdurend proces van medicalisering tegen te gaan. Zo zou de dokter er op bedacht moeten zijn dat veel patiënten gedreven zijn door angst voor een kwaal die er niet is. In plaats van over te gaan op overbodig onderzoek, zou de dokter de patiënt gerust moeten stellen. Artsen moeten patiënten ook leren zoveel mogelijk autonoom door het leven te gaan. “Het is een must voor een dokter enige tijd belangeloos te participeren in een patiëntenvereniging om te horen wat patiënten echt willen. Artsen dienen zich ook voortdurend bij- en na te scholen. “Dat is een morele verplichting”. De huisarts moet ook voorkomen dat patiënten nodeloos het circuit van de specialisten ingaan. “Antwoordapparaten dienen langzaam korte, heldere mededelingen af te geven, en zo weinig mogelijk te worden gebruikt en waar mogelijk vervangen te worden door doorkiesapparatuur.” Dat is het best voor de patiënt, maar ook voor de specialist die wil overleggen.

Huisartsen dienen ook terughoudend te zijn met verwijzingen. “Hoe belangrijk dat is blijkt uit onderzoek. Huisartsen geven per jaar 600.000 verwijskaarten af. Die cultuur verschilt enorm per praktijk. Per duizend patiënten schrijft de ene arts 300 verwijskaarten uit, de ander 800. Dat is niet met een praatje goed te maken en hangt samen met de beroepsopvatting van een arts en een toenemende stroom mensen die meteen naar het ziekenhuis gaat en daarna een verwijskaart komt halen. Verwijzen kan medicaliserend werken. Hoe langer mensen onder handen van een specialist zijn en hoe langer de ziektewetperiode duurt, hoe groter de kans dat iemand uiteindelijk in de WAO belandt.”

Een ander punt is volgens Van der Does het nog altijd geldende honoreringssysteem van specialisten. Zij worden per verrichting betaald en dus hebben zij er belang bij een zichzelf genererend circuit in stand te houden. “Wat dat betreft lijkt mij er echt maar één oplossing: neem de specialisten in dienstverband”, aldus Van der Does. “En ik vind dat zij een mooi salaris moeten krijgen.”

“Ook de WAO vind ik een zeer medicaliserend fenomeen. Wat ik nooit begrepen heb is dat iemand die ontslag krijgt in de WW komt en zeventig procent van zijn laatst verdiende loon ontvangt, terwijl iemand die arbeidsongeschikt wordt tachtig procent van dat loon ontvangt”, zegt Van der Does. “Het ligt voor de hand dat degeen in kwestie zich bij naderend ontslag liever laat afkeuren, dan op de WW gaat zitten wachten.”

Ook bij de toepassing van nieuwe technologieën zet Van der Does vraagtekens. “Soms vraag je je af: moeten wij nog verder vooruitgaan of is het zo al erg genoeg?”. Als voorbeeld noemt hij osteoporose, waardoor - vooral vrouwen op latere leeftijd - benen en heupen breken. “Moeten wij vanaf het veertigste jaar botdichtheid gaan meten om botbreuken tegen te gaan, die pas vooral tussen het 75ste en 80ste jaar optreden? En dan moet men eerst nog vallen.”

Een ander punt is het medicijngebruik. In Nederland wordt relatief weinig geslikt, maar er gaan niettemin jaarlijks zestig miljoen recepten over de toonbank, voor ruim vier miljard gulden. Dat mag gemeten naar het buitenland weinig zijn, dat is geen reden om te veronderstellen dat dit voorschrijfgedrag altijd even rationeel is. Het is veelal opnieuw die beroepshouding die een arts er toe brengt óf een verwijskaart mee te geven óf een recept te schrijven om van het gezeur af te zijn.''

    • Bram Pols