Ongevallenraad wijt ramp niet aan machinist

DEN HAAG, 13 NOV. Het treinongeluk bij Hoofddorp kan niet uitsluitend zijn veroorzaakt door nalatigheid van de machinist. Het ongeluk was het gevolg van gebrekkige informatievoorziening aan machinisten door de NS en onduidelijke verantwoordelijkheden en taken bij werkzaamheden aan de spoorbaan.

Dat concludeert de Spoorwegongevallenraad in zijn eindrapport over het ongeluk, waarbij vorig jaar november vijf mensen om het leven kwamen en 32 gewonden vielen.

Hoewel het voor de raad vast staat dat een te hoge snelheid van de trein de directe aanleiding is geweest voor de ontsporing, heeft een “reeks van factoren” een rol gespeeld bij de “achterliggende oorzaken”. Zo werd enkele dagen voor het ongeluk in verband met de uitbreiding van het emplacement bij Hoofddorp, op de fatale plaats een zogenoemde S-boog aangelegd. Daarbij ontstond een reeks van complicaties. Zo ging bij de aanleg een machine kapot en bleek een stuk spoor niet te kunnen worden verschoven, waardoor de boog korter werd dan bedoeld. De snelheid waarbij volgens de raad reëel ontsporingsgevaar dreigde, de zogenoemde kritische snelheid, werd daardoor nog lager dan was voorzien. De NS bleven daarvan aanvankelijk in het ongewisse.

Voor de S-boog gold in eerste instantie een snelheidsbeperking van 90 kilometer per uur. Dat was de snelheid waarop de NS de treinen de werkzaamheden bij Hoofddorp zouden passeren. Nadat was gebleken dat deze snelheid te hoog was werd hij verlaagd naar 60. Dit werd in een aanvullend bericht verspreid. De machinist van de fatale trein zegt deze aanvulling, een los blaadje, nooit te hebben ontvangen. De raad acht dit “niet uitgesloten” omdat “gelijkluidende verklaringen” zijn ontvangen van andere machinisten.

In de hoorzitting die het rapport van de Spoorwegongevallenraad vooraf ging, beschuldigden de Nederlandse Spoorwegen de machinist harder dan 130 kilometer per uur te hebben gereden. De raad zegt in zijn eindrapport dat wat betreft de “mate waarin de snelheid is overschreden” geen “harde uitspraken” kunnen worden gedaan, gezien de “onzekere uitkomsten van onderzoeken”.

De raad noemt de informatievoorziening aan machinisten “verre van optimaal”. De verstrekking van berichten met snelheidsbeperkingen is “niet waterdicht”, tijdelijke snelheidsborden langs de baan zijn niet verlicht, bij duisternis vrijwel onzichtbaar.

De NS zeggen in afwachting van de uitkomsten van een gerechtelijk vooronderzoek niet op de schuldvraag te willen ingaan. De Vervoersbond CNV is blij met de conclusies van de Spoorwegongevallenraad. Volgens bestuurder P. Böeseken bevestigt de raad de eerdere conclusies van de bond dat de machinist niet op de hoogte was van de snelheidsbeperking. Voorzitter Borghouts van de Vereniging van Machinisten zegt “heel gelukkig” te zijn met de uitspraak. Borghouts verwacht dat de machinist van de ontspoorde trein nu spoedig “gerehabiliteerd” zal worden. De machinist is na het ongeluk geschorst.