DE STILLE RENTREE VAN DE TBC

The Forgotten Plague. How the Battle against Tuberculosis was won and lost door Frank Ryan 460 blz., geïll., Little, Brown and Company 1993, ƒ 59,75 ISBN 0 316 76380 2

Tuberculose. Negentig jaar tuberculosebestrijding in Nederland door Ernest Hueting en Agnes Dessing 166 blz., geïll., Walburg Pers 1993, ƒ 37,50 ISBN 90 6111 850 2

Het was een bescheiden bericht deze zomer: Amsterdam telt op het ogenblik per hoofd van de bevolking iets meer gevallen van tuberculose dan bijvoorbeeld Thailand. De infectie komt bij 36,9 op 100.000 inwoners voor. In de rest van Nederland geldt een cijfer van 8,9 per 100.000. Vorig jaar werden in Amsterdam 272 nieuwe gevallen van actieve tuberculose gevonden. Sinds 1986 betekent dat een stijging met 52 procent. Die toename is te wijten aan steeds groter wordend internationaal verkeer. De tuberkelbacil wordt op tamelijk grote schaal geïmporteerd uit Marokko en Turkije, maar ook uit andere Afrikaanse landen als Ghana en Somalië en verder uit Aziatische landen als India en Pakistan.

Voor mensen die zich nog goed de vooroorlogse situatie voor de geest kunnen halen moet een dergelijk bericht een schrikbeeld zijn. De medische stand is er al een paar jaar van op de hoogte, maar niet iedere arts lijkt zich te realiseren hoe ernstig de ontwikkeling is. De laatste veertig jaar heeft het idee postgevat dat met tuberculose was afgerekend, waarschijnlijk voorgoed, zoals met pokken. Tuberculose werd enkele jaren geleden nog vergeleken met een griepje, in zoverre dat de patiënt van griep aanzienlijk meer last had. Maar steeds duidelijker wordt dat de bacil een even 'glorieuze' als macabere rentree maakt. Dat tuberculose de afgelopen decennia in het Westen effectief kon worden bestreden lijkt slechts een kleine dissonant in al duizenden jaren durende loopbaan van de bacterie. Multi-resistent lijkt zij het traject van vernietiging door de geschiedenis van de mens te vervolgen. D.H. Lawrence, George Orwell, Chopin, John Keats en Tjechov zijn maar een paar sprekende namen van slachtoffers.

GASTHEREN

In een artikel van drie vooraanstaande bacteriologen in het Britse wetenschappelijke tijdschrift The Lancet werd twee jaar geleden al gewaarschuwd voor de come back van tuberculose. Hun voorspelling is dat we een van de grootste rampen tegemoet gaan sinds de builenpest. Zoals de nog prille geschiedenis van de pandemie AIDS al is beschreven in ettelijke honderden boeken, zo - verhoudingsgewijs - weinig en fragmentarisch is literatuuronderzoek gedaan naar de wortels van tuberculose. Hoe precies de wonderbaarlijke strijd tegen deze volksvijand zich heeft ontwikkeld, is gedetailleerd op schrift gesteld door de Britse arts Frank Ryan. Hij achtte het enkele jaren geleden de moeite waard om de uiteindelijke overwinning op de tuberculose gedegen in kaart te brengen en noemde de in Engeland gepubliceerde versie van zijn boek 'Tuberculose: het geweldigste verhaal dat nooit is verteld'. Aan het eind van zijn onderzoek bleek echter dat het verhaal over de bacil zelf bepaald niet ten einde was. Voor de Amerikaanse uitgave koos hij dan ook een wat minder juichende titel: 'De vergeten plaag. Hoe de strijd tegen tuberculose werd gewonnen en verloren'.

De eerste aanwijzingen van het bestaan van de tuberkelbacil zijn te vinden in een neolitisch graf in Heidelberg van waarschijnlijk 5.000 jaar voor Christus. Het skelet van een nog jonge man lijkt sporen te tonen van 'ruggemergtering'. Hoewel specialisten geen consensus hebben over dat geval, is men het wel eens over een in Italië gevonden, duizend jaar jonger geraamte van een jonge man, die veel duidelijker sporen vertoont. Dergelijke vondsten zijn ook in Denemarken en de Jordaanvallei gedaan.

De tuberkelbacil houdt van vele gastheren. Vee is geliefd, maar hij voelt zich ook thuis bij vogels en zelfs vissen en kleine reptielen, als kikkers en schildpadden. Aan direct zonlicht blootgesteld legt de bacterie onverwijld het loodje, maar verholen in stof houdt ze het maandenlang uit. Doordat zo veel chemicaliën niets kunnen uitrichten tegen de bacterie, wordt ervan uitgegaan dat zij ooit in de bodem leefde. Experts menen dat de bacterie al in het begin der tijden bestond en in de modder een nooit aflatende strijd voor overleving heeft moeten voeren. Wellicht zijn zodoende de eerste grazende dieren geïnfecteerd geraakt en later de mens, die vlees at en melk dronk.

Door de tijden heen is tuberculose een voortdurende plaag geweest. Halverwege de zeventiende eeuw stierf één op de vijf mensen in Londen aan tbc. De volgende tweehonderd jaar sloeg de ziekte toe in Europa en Amerika, waar de Indianen al van oudsher werden geïnfecteerd door de bacterie. Omstreeks 1800 eiste tuberculose naar schatting zeven miljoen levens per jaar en leden zo'n vijftien miljoen mensen aan 'open tbc', zodat ze anderen konden besmetten. Ten minste de helft van de wereldbevolking was al dan niet ernstig geïnfecteerd, zonder dat te weten.

REINCULTUREN

'Het is nauwelijks te geloven dat zo'n wanhopige situatie kon worden veranderd door de vastberadenheid van één man,'' begint Frank Ryan zijn anekdotische tocht langs de wetenschappers, die de puzzel uiteindelijk zouden voltooien. En hij beschrijft dan hoe in Berlijn op de avond van de 24e maart 1882 een kleine man met een fijn brilletje zich opmaakt om de Sociëteit van de Fysiologie toe te spreken. Die man, Robert Koch, een onopvallende, onbekende plattelandsarts had enkele jaren daarvoor van zijn vrouw een groot laken voor zijn verjaardag gekregen, zodat hij van de huiskamer een deel kon afschieten en tot laboratorium kon ombouwen, waar hij onder de microscoop bacteriestammen bestudeerde.

Het genootschap was bescheiden van omvang en er heerste een koortsachtige opgewondenheid. Onder het gehoor bevond zich Paul Ehrlich, eminent geleerde, kettingroker van sigaren en zwaar bierdrinker. Maar ook de fameuze patholoog Rudolph Virchow, pretentieus en gedistingeerd wetenschapper, de 'tsaar van de Duitse geneeskunde'. Hij was het die Koch in deze bescheiden omgeving had uitgenodigd en niet aan de universiteit. Kochs verhaal kon immers op voorhand nooit van enige academische betekenis zijn. De plattelandsarts stond zichtbaar nerveus op en begon zijn verhaal. Geplaagd door bijziendheid leek hij zijn aantekeningen op te willen eten. Koch had zijn hele 'laboratorium' meegenomen en voor zich uitgestald. Hij sprak langzaam, duidelijk, logisch, gespeend van alle charisma.

In het navolgende uur zou hij onomstotelijk aantonen dat tuberculose werd veroorzaakt door een bacterie. Waar tot dat moment niemand in was geslaagd, was Koch binnen acht maanden wel gelukt: door uiterst intelligente experimenten met kleurstoffen was hij uiteindelijk in staat het microscopisch kleine organisme zichtbaar te maken. Aan het eind van zijn speech zou deze bescheiden man temidden van die honderden glaasjes met reinculturen een daverend applaus mogen verwachten, of hartelijke felicitaties en omhelzingen. Maar na zijn laatste woorden heerste er een glazige stilte. 'Tsaar' Virchow verliet met wapperende jaspanden de sociëteit, zonder een woord te zeggen.

Koch had geschiedenis geschreven. Die avond ratelden telexen over de gehele wereld. Hij publiceerde zijn bevindingen in een Berlijns medisch tijdschrift, maar op het moment van verschijnen was het nieuws al wijd en zijd bekend.

Vast stond dat het niet de slechte lucht was en geen verzwakt afweersysteem of welke van de tienduizenden medische speculaties over de veroorzaker van tuberculose dan ook, maar een bacterie. Niet een gewone, maar een heel speciale die alles en iedereen kan aansteken, het mycobacterium tuberculosis.

FRISSE LUCHT

De beschrijving van die voordracht van Koch karakteriseert het hele boek van Ryan. Anekdoterie, inleving in de omstandigheden waaronder de pioniers te werk gingen en sfeer- en karaktertekeningen overheersen de biologie. Ryan heeft de chronologie in kaart gebracht en zo de essentiële momenten aaneen geregen, waarop de bouwers van het eerste effectieve tuberculostaticum - streptomycine - elkaar ontmoetten en met elkaar optrokken. Alles voorzien van een zo rijk mogelijk gekleurde biografie van de hoofdrolspelers. Zoals die van moederskind en latere Nobelprijswinnaar Selman Abraham Waksman, geboren en getogen in de Oekraïne en zo gefascineerd door de zwarte aarde van zijn geboortestreek dat hij na emigratie naar Amerika bodem-microbioloog zou worden. Hij was het die het woord antibioticum bedacht en hij was het die in 1915 de actinomyceet 'streptomyces griseus' ontdekte, waarvan streptomycine afkomstig is. Hij isoleerde ook andere antibiotica, zoals actinomycine en neomycine.

De optocht is kleurrijk: René Jules Dubos, Gerhard Domagk (ontdekker van Prontosil), Fritz Mietsch, Josef Klarer, Jorgen Lehmann, de man achter het aan aspirine verwante middel PAS (para-aminosalicylzuur), Albert Schatz, William Feldman, H. Corwin Hinshaw die als eerste proeven deed met streptomycine en Karl-Gustav Rosdahl. Ze worden door Ryan allemaal in een romantisch decor gezet, waarin door de (dreigende) oorlog een voelbare spanning heerst.

Maar Ryan beperkt zich in zijn boek tot die wetenschappelijke inspanningen, die tot een geneesmiddel zouden leiden. Dat is interessante geschiedschrijving, maar ook tamelijk beperkt. Want er wordt nauwelijks gerept over de zorg voor die talloze patiënten, die na Kochs ontdekking toch nog ruim vijftig jaar op een medicijn moesten wachten. Enigszins besmuikt wijst Ryan erop dat tegelijk met Kochs inzichten een 'nieuw concept voor behandeling' navolging begon te krijgen: de 'sanatoriumbeweging', waarachter een 'filosofie stak die met grote scepsis werd bekeken door orthodoxe medische autoriteiten''. Die filosofie zou volgens Ryan tegenwoordig de term 'holistisch' verdienen.

Dat nieuwe concept was bedacht door een nogal exentrieke Engelse dokter, George Bodington, die te paard zijn visites deed. Het was hem opgevallen dat tuberculose in een landelijke omgeving heel wat minder vaak voorkwam dan in de stad. De ingrediënten voor zijn therapie waren glashelder: frisse lucht en een veilige omgeving. Bodington stierf in 1882, het jaar van Kochs lezing. De Duitse arts Hermann Brehmer was volgens Ryan in eerste instantie de enige die zijn Britse collega volgde in diens denkbeelden. Brehmer zette in 1859 een klein sanatorium op in Görbersdorf, waar patiënten van de berglucht genoten. 'Het mag ongelooflijk lijken,'' stelt Ryan, 'maar die hele sanatoriumbeweging, die zo stuntelig begon, maar waar heel veel particuliere gelden in werden gestoken, is nooit onderworpen aan enig wetenschappelijk onderzoek.'' Ryan bespreekt wel een aantal akelige 'bijwerkingen' van de kuur: een jaar plat in bed of langer leidde tot het afbreken van carrières, verstoorde huwelijken en leidde tot een verbod op zwangerschap. Bovendien heerste in de sanatoria veelal een harteloos regime, zo maakt Ryan duidelijk en citeert een welgezien arts uit Edinburgh, die het bewind had over een zaal met meisjes die aan tbc leden: 'Hier ziet u een schaal roodwangige appels, met een door en door rot klokhuis.''

COLLAPSTHERAPIE

Veel over sanatoria valt te lezen in het boek over negentig jaar tuberculosebestrijding in Nederland van politicoloog Ernest Hueting en historica Agnes Dessing. Complementair aan het boek van Ryan en met evenveel verwondering en gevoel voor anekdote beschrijven Hueting en Dessing de lotgevallen van patiënt en maatschappij. Zowel het boek van Ryan als dat van Hueting en Dessing eindigt met het spookbeeld van tuberculose als een uit de dood opgestane volksvijand. Daar is ook alle aanleiding toe.

In het begin van deze eeuw telde ons land tienduizenden uiterst besmettelijke tuberculosepatiënten. De ziekte kon niet worden bestreden. Preventie en zorg was het enige. In 1901 stierven hier - op een bevolking van vijf miljoen - tienduizend mensen aan de 'witte pest'. Geen wonder dat sanatoria populair werden. Elk weldenkend mens kon begrijpen dat de weerstand stijgt bij gezonde lucht, hygiënische omstandigheden en behoorlijke voeding. Dat de gefortuneerde patiënt daarnaast gaarne gebruik maakte van een cognac-kuur met de kennelijke bedoeling aldus het 'milieu-interieur' te steriliseren, moet in dit kader misschien even buiten haken worden geplaatst.

Eind vorige eeuw werden in Nederland al plannen gemaakt voor de opzet van sanatoria. Een uitspanning aan het Noordzeestrand, een wintertuin te Millingen, een drijvend sanatorium, een daartoe ingericht zeilschip met 'hulpstoomvermogen' op volle zee, het ging allemaal niet door. Evenmin als de veel goedkopere oplossing van dominee Fleischer, die aparte wijken wilde opzetten voor de 'teringlijders'. In 1898 werd dan toch het eerste sanatorium geopend, Huis Overweg, in Heiloo waarna zogeheten volkssanatoria werden opgericht. Er werd op grote schaal geld ingezameld.

De oprichting van het eerste consultatiebureau voor onvermogenden in Rotterdam naar Frans voorbeeld, de opleiding tot huisbezoekster, de onreine woning ('Bondgenooten van de ziekte zijn: alcohol, stof en al wat vuil is of onrein''), de reine woning ('Bij een tuberculose-lijder, zorgzaam en rein, kan geen sprake van besmetting zijn''), het Koperen Stelenfonds, de vakantiekolonies, ze passeren ondanks alle ellende vrolijk de revue. En die ellende was niet gering, zeker niet als de dokter overging tot meer rigoreuze ingrepen, waarvan de resultaten ook nooit al te diepgaand zijn geëvalueerd.

Zo was er de collapstherapie, met als doel een aangetaste long te laten inklappen. Een methode om dat te doen was de artificiële pneumothorax. Via een holle naald werd lucht in de borstholte geblazen, waardoor de long zich niet meer kon uitzetten. Dat moest van tijd tot tijd worden herhaald. Een andere ingreep was de eenzijdige verlamming van het middenrif door verwijdering van de zenuwen.

Ook werd de borstkas wel operatief verkleind. Dan werden de ribstukken afgezaagd en tegen elkaar gebracht om weer te vergroeien. De Franse schrijfster Benote Groult schrijft daarover: 'Het is niet alleen een verminking maar ook een marteling: de patiënt zit schrijlings op een stoel, met zijn armen op de rugleuning, terwijl zijn ribben alleen onder plaatseijke verdoving worden doorgezaagd, want algehele verdoving is gecontraïndiceerd. Je kunt dus heel goed horen hoe de zaag je eigen beenderen kapot maakt. En het ergste is nog dat je weet dat het nog een keer moet gebeuren: de operatie wordt in twee of zelfs drie keer uitgevoerd. Ze kunnen niet te veel ribben tegelijk doorzagen.''

    • Bram Pols