Stijging ziektekosten is harde wetmatigheid

Dat dokters en ziekenhuizen steeds duurder worden, is geen schandaal maar een wiskundige wetmatigheid. Het verschijnsel van buitensporig stijgende kosten van diensten staat in Amerika bekend onder de naam Cost Disease oftewel Baumol's Disease, genoemd naar de topeconoom William Baumol. Alle diensten, waarvan de produktiviteit niet stijgt, lijden aan deze kwaal. Wie de reële kosten van de gezondheidszorg of van onderwijs gelijk wil houden, ontkomt niet aan het reduceren van medische zorg of het verlagen van de kwaliteit van onderwijs, door bij voorbeeld het vergroten van klassen.

De 71-jarige Baumol adviseert het Witte Huis nu op het gebied van de kosten van de gezondheidszorg. Hij heeft vaak overleg met de stafleden van president Clinton. “Als Clinton de kiezers niet snel vertelt dat de kosten van de gezondheidszorg zullen stijgen, krijgt hij er de schuld van”, waarschuwt hij. Ook na zijn emeritaat dit jaar bij de Princeton Universiteit is Baumol directeur gebleven van het C.V Starr Center for Applied Economics van New York University, een economisch onderzoekscentrum dat door stichtingen en bedrijven wordt gefinancierd. Hij stuitte bij toeval op de naar hem vernoemde kostenkwaal.

De filantroop en industrieel John D Rockefeller III werkte aan de oprichting van de National Endowment for the Arts en vroeg hem om de economie van de uitvoerende kunsten te bestuderen. Met William Bowen schreef Baumol daarop in 1966 de economische klassieker Performing Arts: the economic dilemma. In economische faculteiten is de naam Baumol bekend door de vele andere standaardwerken en artikelen die hij op zijn naam heeft staan op het gebied van de economische dynamiek en de verzorgingsstaat. Aan de universiteit van Princeton gaf hij ook college in beeldhouwen. In zijn New Yorkse werkkamer staat een elegant beeldhouwwerk en hangen veel schilderijen van zijn hand. Op een prominente plek hangt een schildering van een androgyne messias met een gezelschap, dat van links op de achtergrond toekijkt.

Een van zijn recente studies heeft hij met zijn vrouw Hilda Baumol geschreven over "de economie van muzikale compositie in Mozart's Wenen'. Daarin beschrijft hij de relatieve welstand van Mozart. Voor de begrippen van zijn tijd was hij heel rijk maar naar huidige begrippen zou zijn reële inkomen niet zo hoog zijn geweest. Het strookt met zijn algemene stelling dat de mensen omdat ze steeds rijker worden zich steeds meer van de dure gezondheidszorg kunnen veroorloven.

Wanneer paste u uw theorie over de stijgende kosten van de kunsten toe op andere diensten?

Dat deden William Bowen en ik ongeveer een jaar nadat het kunstboek was uitgekomen met een artikel, waarin we de theorie van Cost Disease toepasten op andere gebieden. We voorspelden dat de kosten van gezondheidszorg, onderwijs, bibliotheken, automobielreparatie alle op dezelfde manier zouden stijgen als de kosten van kunst. En dat zou wel eens de enige voorspelling in de economie kunnen zijn die een kwart eeuw lang is uitgekomen.

Waarom is de belangstelling in uw theorie pas gedurende de laatste paar jaar zo flink toegenomen.

Dat komt omdat in de hele geïndustrialiseerde wereld, Nederland, Frankrijk of Engeland, de kosten van diensten als gezondheidszorg echt pijn beginnen te doen. En de mensen vragen zich af waarom dat gebeurt. Nederland, Canada, Duitsland en Frankrijk hebben onderling verschillende systemen maar al deze landen ervaren precies het zelfde patroon van steeds hogere kosten. De natuurlijke vraag is dan, waarom we allemaal dezelfde problemen hebben en wat dit betekent voor het beleid.

In het debat over gezondheidszorg lijkt het wel of Baumol's Disease helemaal niet bestaat.

Ja, het is heel grappig. In de kunstwereld werd het meteen erkend en begrepen. Maar in de volksgezondheid wilden de mensen graag geloven dat de oorzaak lag bij inefficiency, hebzuchtige dokters of op woekerwinsten beluste farmaceutische bedrijven. Mijn antwoord daarop is dat er natuurlijk inhalige dokters, professoren en bureaucraten zijn maar er dat er daarnaast hele vriendelijke dokters, professoren en sociaal verantwoordelijke bureaucraten bestaan. Daar heeft de kostenstijging niets mee te maken.

Stel u hebt een dorp met een dokter en een fabriek. De produktiviteit van de fabriek gaat omhoog maar de produktiviteit van de dokter blijft hetzelfde. Dan stijgt het loon van de dokter toch mee met dat van de werknemers en dan moet zijn aandeel in de kosten toch hetzelfde blijven?

Het gaat erom dat de dokter een groter deel van het inkomen van de werknemers in beslag neemt. Het prijsniveau is namelijk het gemiddelde van medische diensten en - in het geval ze voedsel produceren - voor voedselprijzen. De voedselprijzen gaan telkens in reële termen naar beneden omdat de produktiviteit in die sector omhoog gaat, terwijl de kosten van volksgezondheid boven het gemiddelde stijgen. De totale kosten worden namelijk samengesteld uit het gemiddelde van de medische diensten en van voedselprijzen. Per definitie geldt dus: als de kosten van voedsel met minder dan het gemiddelde stijgen, dan moeten de kosten van volksgezondheid meer dan gemiddeld omhoog gaan. De kosten van medische diensten gaan dus omhoog na aftrek van inflatie, terwijl de kosten van voedsel in reële termen zakken. Het is bijna een tautologie. Stel de lonen stijgen met twee procent per jaar en de produktiviteit stijgt met vier procent per jaar, dan gaan de relatieve kosten voor voedsel elk jaar twee procent naar beneden en dan gaan de kosten van medische diensten elk jaar met twee procent omhoog. Het is zo goed als een mathematische relatie en je komt er niet onderuit. Het volgt gewoon de wetten van de logica.

Dus dan zou deze "kostenkwaal' ook het belangrijkste onderwerp moeten zijn voor een eventuele parlementaire enquête over de kosten van de volksgezondheid?

Jazeker, want de stijging van de kosten is helemaal geen schandaal. In Nederland zijn de kosten voor volksgezondheid de afgelopen 45 jaar veel sneller gestegen dan in Amerika. Ons uitgavenpatroon is hoger maar onze groei is lager.

Het interessante is dat de kosten van volksgezondheid het minste groeien in landen met hoge inflatie. Want dan kan de begroting voor Volksgezondheid het gewoon niet bijhouden. De dokters en verpleegkundigen zijn dan niet snel genoeg met het verhogen van hun inkomens. Dat is bij de kunsten ook het geval. Dus in tijden van hoge inflatie stijgen de reële kosten niet. De landen met de laagste inflatie, zoals Nederland, Zwitserland, Duitsland en Oostenrijk, hebben van 1960 tot 1987 dus de grootste kostenstijgingen gehad.

Het heeft dus ook nauwelijks zin om de produktiviteit of het rendement van onderwijs te verhogen. Dat gaat alleen maar ten koste van de kwaliteit.

Je kunt de produktiviteit wel verhogen maar dan slechts met heel, heel weinig. In fabrikage gaat de produktiviteit met vier procent per jaar omhoog, in diensten met slechts een half procent.

In diensten is er een lichte verbetering. Mijn voorbeeld is het strijkkwartet van Mozart. Het kost nu evenveel tijd om het te spelen als in de tijd van Mozart. Maar toen Mozart van Wenen naar Frankfurt reisde, kostte het hem negen dagen. Nu kost het slechts een paar uur. Dus gaat de produktiviteit zelfs in strijkkwartetten omhoog, ook al is de speelduur het zelfde. Volksgezondheid wordt wat goedkoper omdat de mensen voor veel ziektes minder dagen in het ziekenhuis doorbrengen. Er zijn dus verbeteringen in produktiviteit, ook al zijn ze heel klein. Dat terwijl de verbeteringen in computers op ruwweg 20 procent per jaar worden geschat. Het is ongelofelijk. Elk jaar kost het 20 procent minder tijd om een bepaalde berekening te doen dan een jaar eerder.

Volgens u is het helemaal geen probleem dat de kosten omhoog gaan.

De reden daarvoor is dat de kosten in geld wel omhoog gaan maar niet in het aantal gewerkte uren. Wat de mensen echt betalen voor voedsel, auto's en medicijnen in Nederland, Amerika of Mexico, is het aantal uren dat ze moeten werken voor een auto, een steak. In Mexico is eten heel goedkoop maar het is heel duur voor de Mexicanen omdat ze voor een paar kilo groente, brood en vlees meer uren moeten werken dan iemand in Holland of de Verenigde Staten. Wat ik dus meet is het aantal uren dat je moet werken voor het ontvangen van gezondheidszorg en dat gaat niet omhoog.

Dus de mensen staren zich blind op de geldsommen. Want met hun inkomen kunnen ze nog steeds meer auto's, meer computers ...

... en meer volksgezondheid kopen. Vergeet dat niet. Kijkt u nog eens terug naar wat volksgezondheid en onderwijs voorstelden in 1950. In 1948 was ik voor het eerst in Nederland. Bedenkt u zich hoe het er toen uit zag. Vergelijk dat eens met de hoeveelheid gezondheidszorg en onderwijs die ze nu hebben. Ondanks de enorme kostenstijging hebben ze meer auto's, meer kleren, meer eten, meer van alles en meer volksgezondheid en onderwijs. En dat terwijl de kosten van volksgezondheid en onderwijs zo sterk omhoog zijn gegaan. Het gaat om het pakket van goederen dat de mensen krijgen. Stel, je gaat naar de kruidenierswinkel en je koopt brood, kaas en fruit. En stel de broodprijs stijgt met 5 procent per jaar maar de kaas en het fruit worden goedkoper. Dan wordt het hele pakket goedkoper. Het gaat er niet om dat het brood elk jaar met vijf procent stijgt maar dat je het hele pakket elk jaar met minder en minder uren werk kunt kopen. En dat gebeurt precies. Het kostenaandeel van Volksgezondheid gaat omhoog maar we kunnen het ons elk jaar steeds beter veroorloven, omdat we er meer geld voor overhouden. En daarom heeft speciaal Nederland zulke enorme vooruitgang gemaakt in de levensstandaard sinds de Tweede Wereldoorlog. En al deze geweldige dingen zijn gebeurd op een manier, die nu worden omschreven als een schandaal.

Maar zijn al die ideeën van president Clinton voor het beheersen van de kosten voor de ziekenzorg dan zinloos?

Dat gaat zeker helpen, want er is heel veel verspilling in onze wijze van verstrekking van gezondheidszorg. De Amerikaanse groei van de kosten is gemiddeld, als je het met de rest van de wereld vergelijkt, maar ons uitgavenniveau is het hoogste in de wereld. We kunnen het niveau van kosten behoorlijk reduceren. Met het plan van Clinton is een grote reductie van kosten te bereiken. Al die mechanismen zijn zeer de moeite waard. En ik steun ze van harte maar we moeten begrijpen dat ze op de lange termijn niet de groei van kost zullen verlagen. Op de korte termijn wel.

Er schuilt dus gevaar in de politieke belofte dat de kosten minder zullen groeien. Dat gebeurt nu in het debat in Nederland, Engeland, Frankrijk en Italië. Het leidt tot het reduceren van gezondheidszorg, omdat dat de enige manier is om de groei van de kosten te reduceren. En dat is wel raar om te doen in een economie als de uwe en de onze, die rijk is en na het einde van de recessie zeker nog rijker zal worden.

Dat geldt ook voor onderwijs?

Ja. Het echte gevaar schuilt in het niet begrijpen van het probleem. Dan wordt het publiek door onmogelijke premisses dat de kostengroei moet worden beheerst van zeer waardevolle diensten berooft, terwijl de samenleving het zich toch kan veroorloven.

De collegegelden van sommige, Amerikaanse universiteiten zijn de laatste veertien jaar vervijfvoudigd.

Dat geldt overal, ook in Nederland. Alleen merkt niemand het daar omdat de overheid ervoor betaalt. Je kunt natuurlijk wel de kosten verlagen door de klassen te vergroten en minder diensten te bieden. Het is hetzelfde als samengestelde rente. Het blijft maar sneller en sneller stijgen. Het is geen lineaire maar exponentiële groei. Het lijkt wel of het steeds harder stijgt maar het gaat nog steeds met het zelfde percentage omhoog. De stijgende lijn van kosten houdt op gegeven moment op omdat de hoeveelheid onderwijs niet meer groeit. Je wil niet je hele leven op school blijven zitten. Dan valt de groei terug naar een wat trager exponentieel tempo. Zo gaat het ook met de output van de economie. Die groeit ook exponentieel. Een produktiviteitsstijging van twee procent per jaar, betekent dat we ons meer kunnen veroorloven. Toen Mozart leefde, waren we allemaal veel armer. Hij verdiende naar mijn berekening een som die is te vergelijken met 20.000 dollars per jaar. Voor ons is dat niet veel maar in die tijd behoorde je met een dergelijk inkomen tot de rijke burgerij.

Dus theoretisch zou de samenleving zich in de toekomst 65 procent van het nationale inkomen voor uitgaven voor volksgezondheid en onderwijs kunnen veroorloven.

Jazeker. Dat zou kunnen.

Wat denkt u van de conclusie die Senator Patrick Moynihan trekt uit het bestaan van Baumol's Disease? Hij wil diensten zoals gezondheidszorg zoveel mogelijk buiten de overheid houden.

De reden daarvoor is duidelijk. Als gezondheidszorg een steeds groter deel van het bruto nationaal produkt in beslag neemt, dan zal ook een groter en groter deel van de economische output van het land naar de overheid gaan. Ik geloof in een belangrijke rol voor de overheid maar die is niet zo'n efficiënte producent. Wat ik graag zou zien is dat het aandeel van de overheid in de produktie niet erg omhoog gaat en dat de gezondheidszorg zoveel mogelijk buiten de overheidssector in de particuliere sector blijft. Dat is precies wat het Clintonplan doet. De overheid zal een deel voor haar rekening nemen maar het grootste deel komt van firma's en individuen in particuliere gezondheidsorganisaties en andere groepen. Dat geld zal nooit door de Amerikaanse regering worden uitgegeven.

De Amerikaanse topeconoom William Baumol over de stijgende kosten van kunst, onderwijs en de gezondheidszorg