Proef met basisinkomen voor specialisten

De medisch specialisten zouden een basisinkomen moeten krijgen volgens de commissie-Biesheuvel. In een aantal ziekenhuizen wordt nu geëxperimenteerd met een nieuw financieringsstelsel waar specialist, ziekenhuis en verzekeraar bij betrokken zijn. In de eerste van twee bijdragen een overzicht van de ontwikkelingen.

ROTTERDAM, 19 OKT. “Wij hebben een mooi afgesloten verzorgingsgebied”, zegt dr. H.J. Schneider, directeur ontwikkeling van het Medisch Centrum Alkmaar. Op een wandkaart geeft hij aan hoe een enclave met zo'n 260.000 inwoners door "natuurlijke grenzen' afgescheiden wordt van de rest van de provincie. “Ook het feit dat één verzekeraar, Univé, een zeer groot deel van die bevolking verzekert maakt Alkmaar tot een geschikte plaats voor een lokaal experiment.”

In het 925 bedden tellende Medisch Centrum Alkmaar zijn ziekenhuis, medisch specialisten en verzekeraar doende met de ontwikkeling van een experiment dat niet alleen tot een andere financieringsvorm van de specialisten maar ook tot een andere relatie tussen de verschillende partijen moet leiden. Als het slaagt zal er geen sprake meer van zijn dat de maatschappen van specialisten in het ziekenhuis functioneren als zelfstandige "boutiques', zoals de Commissie-Biesheuvel ze omschrijft in het advies aan staatssecretaris Simons (volksgezondheid) dat zij voorbereidt over een andere manier van honoreren van de specialisten.

Alkmaar is slechts een van de plaatsen waar een regionaal experiment wordt uitgewerkt. Al in 1992 kwamen dergelijke experimenten ter sprake in de onderhandelingen tussen specialisten, ziekenhuizen en verzekeraars over het landelijk beleid na de afloop, op 1 januari 1993, van het zogeheten Vijf-Partijen-Akkoord. De partijen waren het er toen over eens dat het bestaande mechanisme om het overschrijden van het budget van de specialisten tegen te gaan, verlaging van de tarieven, al op korte termijn onbruikbaar zou worden. Beter was het om te proberen op lokaal niveau de uitgaven in de hand te houden. Dat gold te meer toen het onmogelijk bleek de specialisten per specialisatie "aan te pakken' en zij dus geconfronteerd werden met een generale korting op hun tarieven.

Slechts op enkele plaatsen, waaronder in Alkmaar en Groningen, kreeg die gedachte begin dit jaar een concreet vervolg. Die ontwikkeling kwam in een stroomversnelling toen staatssecretaris Simons (volksgezondheid) besloot om niet alleen dit jaar maar ook in 1994 de tarieven voor alle specialisten met zo'n twaalf procent te verlagen. De onvrede die deze maatregel vooral bij degenen opriep die zich in de afgelopen jaren redelijk aan het afgesproken budget hielden heeft als een katalysator gewerkt. Dit leidde deze zomer op tal van plaatsen, vaak tegelijk met de acties, tot overleg tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en verzekeraars. Veel specialisten zijn "het voortdurende gedonder over hun inkomen en de verdachtmakingen alleen maar aan geld te denken' beu.

In de Zaanstreek was het de verzekeringsmaatschappij PWZ die samen met specialisten en de ziekenhuizen in Purmerend en Zaandam eind augustus de notitie "Managed Care' bij Simons bezorgde. Hierin wordt voorgesteld de specialist elk jaar een vast bedrag te geven waarvoor hij alle patiënten behandelt. Jaarlijks wordt dat bedrag gecorrigeerd voor de normale loonontwikkeling. Bovendien kan het bedrag stijgen (en dalen) naar de mate waarin de specialist er in slaagt door de kwaliteit van de geboden zorg meer patiënten aan trekken. En om te voorkomen dat de specialisten de patiënten te snel terugverwijzen naar de huisarts - omdat uitgebreid behandelen geen financieel belang meer oplevert - zou deze, in plaats van een vast bedrag van het ziekenfonds voor elke ingeschreven patiënt, een gedeeltelijke vergoeding voor verrichtingen kunnen krijgen.

De veronderstelling is dat als het inkomen niet meer van de produktie afhankelijk is, de specialisten ook minder kosten in het ziekenhuis zullen veroorzaken. Ook zal het volgens algemene afspraken gaan behandelen van patiënten (protocolleren) en het kwaliteitsbeleid een impuls krijgen als de specialist deze doelstellingen niet langer “als bedreigend voor zijn inkomen” hoeft te zien.

In Alkmaar stelde een werkgroep van specialisten een "raamovereenkomst' op die dient als basis voor het overleg met ziekenhuis en de verzekeraar Univé. Uitgangspunt is ook hier dat de specialisten een "grote mate van financiële zekerheid' wordt geboden in ruil voor een "kwalitatief hoogwaardige en doelmatige specialistische zorg'.

Anders, voor zover bekend, dan bij de andere initiatieven trekken in Alkmaar de meeste specialisten en ziekenhuis al enige tijd in gesloten gelederen op. Dat is het gevolg van de reorganisatie die begin 1994 haar beslag moet krijgen. Het ziekenhuis wordt dan opgedeeld in bijna twintig betrekkelijk autonome "zorggroepen' waarin specialisten en medewerkers van het ziekenhuis samen verantwoordelijk zijn voor de zorg en voor de besteding van een eigen budget. Die constructie alleen al - waar vier jaar overleg in het ziekenhuis aan vooraf is gegaan - maakt een aanpassing van de manier van honoreren noodzakelijk.

De onderhandelingen tussen de verschillende partijen liggen echter heel gevoelig. Niet alle specialisten steunen de experimenten. Wat de voorstellen in ieder geval gemeen hebben is dat ze voor het vaststellen van het basisinkomen van de specialist de omzet in 1992 als uitgangspunt nemen. En Simons wil 1989 als uitgangspunt - en dat slikken de betrokken specialisten op hun beurt niet.

"Het voortdurende gedonder over ons inkomen zijn we beu'