Toedracht Bijlmerramp blijft mistig

DEN HAAG, 15 OKT. Het is een treurig stemmende opsomming. Roestende veiligheidsbouten, een verkeerd geconstrueerde motorbevestiging, haarscheurtjes, metaalmoeheid als gevolg van overbelasting, onduidelijke en gebrekkige procedures, onvolledige instructies voor onderhoudsinspecties en verkeersleiders die niet goed wisten te reageren op een noodsituatie.

De eerste zittingsdag van de Raad voor de Luchtvaart, gisteren in het Haagse Congresgebouw, heeft ondanks deze opeenstapeling van narigheid geen volledige duidelijkheid gebracht over de werkelijke toedracht van het ongeluk met het El Al 747-vrachtvliegtuig op 4 oktober vorig jaar in de Bijlmermeer. Vooronderzoeker ir.H.N. Wolleswinkel had daar al voor gewaarschuwd: veel zal niet opgehelderd kunnen worden. Zelf weet hij genoeg: een niet veilige constructie van de motorophanging, veiligheidsbouten die op den duur niet betrouwbaar bleken en onduidelijke instructies voor de onderhoudsinspectie, daarin ligt voor Wolleswinkel de oorzaak van het ongeluk. Hij is nu gestopt, de Raad voor de Luchtvaart onder voorzitterschap van de Haagse rechter mr. G.W.M. Bodewes zet het onderzoek echter voort. Maar ook dit college beschouwt het achterhalen van de ware toedracht als het leggen van een puzzel waarvan de helft van de stukjes ontbreekt. “En veel van de aanwezige stukjes zijn zo ernstig beschadigd dat er weinig mee valt aan te vangen.” Een groot probleem is dat de cockpit-voice-recorder (cvr) waarop te horen zou zijn wat de bemanning zegt, nooit werd gevonden. Voor B. Baksteen, voorzitter van de vereniging van Nederlandse verkeersvliegers, is het zelfs de vraag of het apparaat wel aan boord was.

De tien deskundigen van de raad (leden en plaatsvervangers) willen ondanks de vele obstakels een poging wagen. Het had anders gekund. Wanneer het rapport van de vooronderzoeker door de Raad voor de Luchtvaart als volledig was aangemerkt, zou men het zonder meer hebben overgenomen, inclusief de conclusies. De zittingen van gisteren en vandaag moeten dan ook worden gezien als een voortgezet onderzoek. Over enkele maanden pas zal het eindrapport openbaar worden.

De raad heeft voor een tweezijdige aanpak gekozen, zo bleek gisteren. Aan de ene kant antwoord zien te krijgen op klemmende vragen, aan de andere kant werd de gelegenheid aangegrepen een aantal "verhalen" de wereld uit te helpen. Voor de raad staat op grond van onderzoek door een medewerker van het ministerie van verkeer en waterstaat al vast dat het vliegtuig niet te zwaar was, dat er geen extreem gevaarlijke, ontoelaatbare stoffen aan boord waren en op gezag van Boeing-experts wordt aangenomen dat de door hobbyisten gemaakte foto's niet een te veel uit het lood hangende binnenmotor laten zien. De foto's zijn op verzoek van de raad bij Boeing geanalyseerd.

Intussen gaat de vliegtuigfabrikant alle veiligheidsbouten in de meer dan duizend Jumbo's vervangen door andere van een beter ontwerp en van minder snel roestend staal. Begin volgend jaar hoopt de Amerikaanse fabriek zelfs een nieuw ontwerp voor de ophangslee van de motor te presenteren. Het zal volgens technisch staffunctionaris B. Eberhardt dan ten minste vijf jaar vergen om die nieuwe constructie te bevestigen in alle toestellen. De vliegtuigfabrikant heeft zich op voorhand bereid verklaard om een gedeelte van het arbeidsloon te vergoeden aan de luchtvaartmaatschappijen. De inspecties van vitale onderdelen moeten worden geïntensiveerd, zo is de maatschappijen voorgeschreven.

Uit een technisch meningsverschil tussen Wolleswinkel en de Boeing-delegatie enerzijds en de vertegenwoordigers van El Al anderzijds bleek later op de dag dat de schuldvraag nog niet helemaal is beantwoord. Wolleswinkel en Boeing houden het er op dat ten minste één veiligheidsbout in de ophanging het eerst is bezweken, waarna een kettingreactie volgde. El Al stelt dat het bevestigingsoog voor deze pen het eerst is bezweken. De pen valt onder het verplichte onderhoud van de luchtvaartmaatschappij, controle van "het oog" weer niet.

Tijdens de rampvlucht van amper tien minuten had de luchtverkeersbeveiliging, de verkeersleiders in de toren op Schiphol en achter de radar een belangrijke taak bij het assisteren van de bemanning om het toestel veilig aan de grond te krijgen. Hier ontbrak het die avond aan de vereiste ervaring en deskundigheid. Zoals Wolleswinkel in zijn rapportage vaststelt bestaan er nationaal en internationaal geen richtlijnen voor het afhandelen van dit soort noodtoestanden en krijgen verkeersleiders hierin bovendien weinig opleiding en training. Hij komt met enkele aanbevelingen op dit punt. Volgens chef-verkeersleider S. Koopmans is men daarom onlangs begonnen met trainingen in een vliegsimulator. Hij kon de leden van de raad geen duidelijkheid verschaffen over de vraag of op enig moment in de cockpit of bij de verkeersleiding het besef was doorgedrongen dat het toestel door alle beschadigingen in feite niet meer luchtwaardig was. Onopgehelderd bleef ook waarom gezagvoerder I. Fuchs niet eerst heeft geprobeerd zijn toestel in een stabielere positie te brengen.

Dat de verkeersleiders het toestel waarvan de twee motoren aan de rechtervleugel ontbraken, steeds rechterbochten lieten maken, bleek achteraf een onjuiste beslissing. Die was volgens Koopmans gebaseerd op een oudere instructie: “Voor iedereen was het een verrassing dat in een dergelijke situatie juist linkerbochten moeten worden gemaakt”.

De verkeersleiding is die avond ten minste één keer gebeld door de Kustwacht in IJmuiden. Daar waren via de marifoon meldingen binnengekomen van jachtschippers op het Gooimeer: “Een groot vliegtuig heeft delen van de motor verloren”. Een schipper was zelfs heel concreet: “Een Boeing die nu overvliegt is een of twee motoren kwijt”. De boodschap kwam echter niet door. Volgens Koopmans doordat de Kustwacht niet duidelijk was: “Men vroeg of we wisten dat er iets aan de hand was met een groot vliegtuig. Er is toen gezegd dat we daar contact mee hadden. Als met name de laatste melding zo stevig was doorgegeven, hadden we wel andere actie ondernomen”. Evenals Wolleswinkel betwijfelt hij of de ramp daarmee was voorkomen. Onduidelijk bleef verder waarom de verkeersleiders niet onmiddellijk na de mayday-call van de bemanning, in feite de melding van een ernstige noodsituatie, het radioverkeer met het toestel naar een vrije frequentie overzetten. In plaats hiervan vroeg men enkele keren om op een andere frequentie over te schakelen wat door de captain weer werd opgevat als een opdracht. Ex-verkeersleider J.van Veen bevestigde op een vraag uit de raad dat het inderdaad beter, rustiger was geweest om direct een vrij kanaal te kiezen.

De Werkgroep Vliegverkeer Bijlmermeer blijft door dit alles van mening dat de oorzaak van het ongeluk vooral ligt in de gebrekkige communicatie tussen verkeersleiding en bemanning. Zij wil tevens dat een piloot na een mayday-call verplicht wordt onmiddellijk na te gaan of zijn vliegtuig nog bestuurbaar is.

    • Harm van den Berg