Specialist al lang geen ondernemer meer

ROTTERDAM, 11 OKT. Geleidelijk aan wijzen de neuzen in dezelfde richting als het gaat over de honorering van medisch specialisten. Deskundigen en adviseurs, maar ook een deel van de medisch specialisten zelf, zijn het er over eens dat het huidige honoreringssysteem moet verdwijnen. De directe band tussen de produktie en het inkomen van de "vrij gevestigde' specialist moet worden doorgesneden.

Bovendien dient de medisch specialist verantwoordelijkheid te nemen voor de gang van zaken in het ziekenhuis. Een "vrije ondernemer' is hij in veel gevallen al lang niet meer. Risico's loopt hij niet, die draagt vooral het ziekenhuis. Maar dat ziekenhuis heeft op dit moment in de meeste gevallen weinig of geen greep op het handelen van de specialist.

Het advies dat een commissie onder leiding van oud-premier Biesheuvel voor staatssecretaris Simons (volksgezondheid) voorbereidt over onder meer de honorering van de medisch specialisten, waarover zaterdag bekend werd dat er een basisinkomen zou moeten komen, is het laatste in een reeks. Een werkgroep van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Ziekenfondsraad en de Commissie Strategische Heroriëntatie Gezondheidszorg onder leiding van Van der Zwan, gingen Biesheuvel al vooraf met in grote lijnen gelijkluidende aanbevelingen.

De vrij gevestigde specialist heeft voor zijn inkomen baat bij een zo groot mogelijke produktie. Het ziekenhuis, dat in het algemeen voor elke verrichting van de specialist een veelvoud aan kosten moet maken, is gebonden aan een budget en streeft derhalve naar een beperking van de uitgaven. Het financiële belang van de overheid om het huidige tarievenstelsel te veranderen is dan ook niet zozeer de 2,5 miljard gulden die de 5000 tot 6000 vrij-gevestigde specialisten vorig jaar declareerden, maar de veelvoud van het bedrag dat zij aan kosten veroorzaken.

De specialistenverenigingen ontkennen dat specialisten uitsluitend om het inkomen te vergroten (of op peil te houden) méér verrichtingen doen. Als er meer wordt gedaan dan strikt nodig is, gebeurt dat om "gedekt' te zijn voor het geval de patiënt naar de tuchtrechter stapt, zo zei onlangs het bestuurslid Blom van de Nederlandse Specialistenfederatie. Hoewel geen specialist erkent meer te doen ter wille van zijn inkomen, wijst onderzoek uit dat het tarievenstelsel wel degelijk een hogere produktie stimuleert.

Zo constateert de Ziekenfondsraad dat experimenten waarbij huisartsen minder patiënten naar de specialisten verwijzen, niet geleid hebben tot legere wachtkamers in de tweede lijn. De specialisten vangen minder verwijzingen op door patiënten vaker terug te laten komen. Het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst "Medisch Contact' van afgelopen vrijdag, maakt melding van soortgelijke ervaringen bij een groot ziekenfonds in zuidwest Nederland. De veranderingen die in 1990 in het tarievenstelsel werden aangebracht, waardoor een aantal verrichtingen niet afzonderlijk meer wordt gehonoreerd, hebben geleid tot een stijging van de wel gehonoreerde handelingen. De soms verouderde en wat minder relevante diagnostiek daalde met percentages tussen de 50 en 90. “Een deel van deze onderzoeken is obsoleet. Het is echter wel opvallend dat ze pas zijn afgeschaft nadat ze niet meer werden gehonoreerd. Men kan zich afvragen wat de meerwaarde is geweest van deze onderzoekingen in de afgelopen jaren”, zo schrijven de auteurs Lintel en Post, die verder constateren dat “een verband met de honorering niet kan worden ontkend.”

Het alternatief voor het huidige tarievenstelsel loopt in de verschillende adviezen nauwelijks uiteen. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen pleit voor een vorm van een "aangekleed' dienstverband. En ook de Ziekenfondsraad ziet een dienstverband als dè oplossing. De commissie-Van der Zwan vindt een dienstverband niet strikt noodzakelijk als het handelen van de specialist maar wordt ingepast in het beleid van het ziekenhuis. Voor de vrije praktijk is in het ziekenhuis evenwel geen plaats meer, zo constateert zij evenals de commissie-Biesheuvel. Volgens de adviezen is het nodig om de specialisten een adequaat inkomen te garanderen dat los staat van het aantal verrichtingen en hooguit kan worden gerelateerd aan het aantal patiënten dat het ziekenhuis bezoekt.

De specialisten reageren verdeeld op de verschillende voorstellen. Een spraakmakende meerderheid wijst ze af. Zij meent dat het verbreken van de band tussen produktie en inkomen er toe zal leiden dat de specialist minder hard gaat werken. Met een zeker dedain wordt daarbij vaak verwezen naar de (groeiende groep) collegae die al in dienstverband werken. Maar andere, vooral jongere specialisten wil graag tot andere verhoudingen komen. Zeker als daarbij ook het systeem van de "goodwill' wordt afgeschaft. Degenen die (bijna) de schuld hebben afbetaald die zij hebben moeten maken om zich in een praktijk in te kopen voelen daar vooralsnog weinig voor. Zij zijn bang dat ze hun geld niet terugkrijgen, maar die vrees kan naar verwachting worden weggenomen als voor de oplossing voldoende tijd wordt genomen.

Veel moeilijker zal het zijn om het eens te worden over de hoogte van het basisinkomen van de specialist. Een grote groep specialisten ziet niet in waarom in sommige specialismen een veelvoud moet worden verdiend van wat in andere kan worden gedeclareerd. Zeker niet als de werklast van de "veel verdieners' kleiner is dan die veel andere specialismen. Een herverdeling van de inkomens is noodzakelijk, zo wordt erkend, maar zal op weerstand stuiten van onder meer radiologen, cardiologen en micro-biologen. Tenzij ook hier voor ruim de tijd wordt genomen. Maar die is er niet meer, zo luidt de algemene conclusie: er moet nu snel zaken worden gedaan.

Corruptie gaat ""herverdeling van rijkdom'' heten, wanneer de uitgebreide familie in het dorp ervan mag meeprofiteren. Abiola verfijnde deze ""herverdeling van rijkdom'' door ruimhartig miljoenen te schenken aan scholen, ziekenhuizen, moskeeën, kerken, de politie en aan universiteiten.