Wie krijgt voorrang?

Een van mijn promovendi heeft met succes deelgenomen aan een vergelijkend toelatingsexamen, waardoor hij volgende maand kan beginnen in een prestigieuze baan bij het Internationale Monetaire Fonds. Alle formaliteiten zijn rond. De keuringsarts in Washington vraagt alleen nog de uitslag van een "scan'. Op zo korte termijn is dat een probleem. Nederland worstelt met wachtlijsten. De carrière van de jonge doctor-in-spe loopt gevaar, wanneer hij de uitslag van de gevraagde medische doorlichting niet tijdig kan opsturen. Mag hij voordringen? En wie moet dan langer op zijn "scan' wachten?

Tegenwoordig zijn zulke afwegingen in de zorgsector aan de orde van de dag. De vraag naar een plaats in de verpleeginrichting, een chirurgische ingreep of hulp van de gezinsverzorging is groter dan het aanbod. De benarde staat van de overheidsfinanciën maakt het echter onmogelijk alle zorgvraag collectief te financieren. Toch zit de overheid niet stil. Hoewel berichten over kostenoverschrijdingen, tariefmaatregelen tegen specialisten en sluiting van bejaardenoorden veel burgers anders doen geloven, kreeg de zorgsector de afgelopen jaren prioriteit. Onder staatssecretaris Simons zijn de zorguitgaven in vier jaar tijd gestegen met bijna negen miljard gulden. Uitgedrukt als aandeel van het nationaal inkomen liepen de zorguitgaven sinds 1990 op van 9,5 tot 9,9 procent. Daarmee kwam een eind aan de licht dalende trend van het zorgaandeel in de jaren tachtig. Een en ander laat zich berekenen uit het Financieel Overzicht Zorg 1994, dat gelijktijdig met de miljoenennota is gepresenteerd.

Ondanks de uitbreiding van het voorzieningenaanbod in de afgelopen jaren neemt de druk op de zorgsector toe. De groeiende bevolking vergrijst. Vooral de dubbele vergrijzing (door de relatief snelle stijging van het aantal 80-plussers) baart beleidsmakers zorg. De medisch-technologische mogelijkheden nemen toe, evenals de neiging van de burger om allerhande hulp te vragen, ook voor wissewasjes. De financiële mogelijkheden van de overheid houden met de vraag naar hulp geen gelijke tred. Scherpere keuzen worden onvermijdelijk. Simons schrijft in zijn politieke testament dat de zorg toegankelijk moet blijven voor alle burgers, ook voor de minder draagkrachtigen onder hen. Hij noemt pakketverkleining van de sociale verzekeringen tegen ziektekosten (ziekenfonds en AWBZ) daarom alleen aanvaardbaar, wanneer zij geldt voor iedereen. Maar de bewindsman legt niet uit hoe hij wil voorkomen dat meer draagkrachtigen zich particulier bijverzekeren voor dure voorzieningen, nadat die uit het collectieve pakket zijn gesloopt.

Recente ontwikkelingen maken het standpunt van Simons achterhaald. Het is veel werkgevers een doorn in het oog dat hun werknemers onnodig lang verzuimen, omdat zij nog niet aan de beurt zijn in het ziekenhuis. De onuitgesproken gedachte is dat economisch actieven voorrang moeten hebben boven bejaarden en arbeidsongeschikten. Bedrijfsleven en zorgverzekeraars stellen daarom in toenemende mate hun eigen prioriteiten. Zo heeft de KLM vorige maand voor al zijn ziekenfondsverzekerden een contract afgesloten met de verzekeraar Zorg en Zekerheid. Het persbericht meldt dat deze verzekeraar bemiddelend kan optreden wanneer KLM-medewerkers worden geconfronteerd met lange wachttijden voor bij voorbeeld een bezoek aan een specialist of een operatie. Voor de KLM betekent dit korter ziekteverzuim. Kennelijk beschikt Zorg en Zekerheid over kanalen om bij haar verzekerde werknemers voorrang te geven boven uitkeringsontvangers.

Door de toenemende druk op de zorgsector valt niet te ontkomen aan verdergaande rantsoenering van voorzieningen en - in de nabije toekomst - aan kritische toetsing van het bestaande zorgaanbod. Maar wie neemt de gemaakte keuzen voor zijn rekening? De bestaande aanbodplanning en budgettering nopen ook nu al tot rantsoenering van de beschikbare zorg. Den Haag heeft de vaak pijnlijke prioriteitenstelling echter gedelegeerd aan de zorgverleners in het veld. Artsen en administrateurs bepalen in de praktijk wie aan de beurt is. Veel zorgverleners beginnen genoeg te krijgen van deze ongevraagde verantwoordelijkheid, wat niet onbegrijpelijk is.

In de Verenigde Staten wordt gestudeerd op een alternatief, het Oregon Plan. Dit plan had een dubbel doel: uitgavenbeheersing, en de zorg bereikbaar te maken voor grote groepen Amerikanen met een inkomen beneden de armoedegrens. Hiertoe heeft de wetgever in de Amerikaanse staat Oregon onafhankelijke deskundigen een lijst met (709) medische aandoeningen en behandelingen laten opstellen, naar afnemende effectiviteit en maatschappelijke betekenis. In de zomer van 1991 voteerde de begrotingswetgever middelen ter financiering van de bovenste 587 posten op deze ranglijst. Lager geplaatste behandelingen worden niet collectief ten laste van de publieke middelen verzekerd.

Deze expliciete rantsoenering heeft begrijpelijkerwijs veel stof doen opwaaien. Tegenstanders hebben evenwel geen verweer tegen het argument dat zorg nu ook al wordt gerantsoeneerd, maar dan via hoge prijzen en op een oncontroleerbare manier. Bij het Oregon Plan stelt de overheid zich verantwoordelijk en aansprakelijk voor pijnlijke keuzen, die nu aan zorgaanbieders worden overgelaten. Analoog aan het Oregon Plan valt te overwegen ook in Nederland te beginnen met het opstellen van een vergelijkbare lijst. Analyses zoals opgenomen in het rapport van de commissie-Dunning kunnen daarbij behulpzaam zijn.

Onvermijdelijke "keuzen in de zorg' zullen het politieke debat over de zorg in toenemende mate gaan beheersen. De commotie over aangekondigde bezuinigingen op subsidies voor bejaardenoorden is daarvan nog maar een klein voorproefje.