Zoektocht in het hoofd van de psychoanalyticus

Tussen de 1.800 en 2.000 psychoanalytici uit alle delen van de wereld zullen deelnemen aan het tweejaarlijkse Psychoanalytisch Congres dat zondag in Amsterdam begint en tot 30 juli duurt. Het belangrijkste thema van het congres vormen de mentale processen die de analyticus doormaakt tijdens de behandeling.

AMSTERDAM, 23 JULI. “Een paar jaar geleden vertelde een buitenlandse collega mij dat hij Nederland beschouwde als het Albanië van de psychoanalyse”, zegt H. Groen-Prakken, arts en pschoanalytica. Naast haar praktijk leidt zij toekomstige analytici op voor de Nederlandse Psychoanalytische Vereniging die het congres samen met de Internationale Psychoanalytische Vereniging organiseert.

“Het is waar dat de vereniging en het Psychoanalytisch Genootschap de klassieke Freudiaanse theorie aanhangen, maar er komt steeds meer ruimte voor alle nieuwe inzichten uit Engeland en Amerika. In de praktijk maken wij onderscheid tussen de "echte' psychoanalyse (de klassieke behandeling op de divan van vier à vijf keer per week) en de inzichtgevende psychotherapie van een of twee keer per week. Maar dat wij star of ouderwets zijn, bestrijd ik.”

Het psychoanalytisch gedachtengoed heeft de laatste jaren vaak zware kritiek te verduren. Zo wordt de grondlegger, Sigmund Freud (1856-1939), min of meer openlijk van wetenschappelijke fraude beticht en bestrijdt de hoogleraar fysiologische psychologie M.N. Verbaten dat psychotherapie in het algemeen en psychoanalyse in het bijzonder genezend zouden werken. In een vraaggesprek met Elsevier zegt Verbaten: “Ook mensen die geen psychotherapie krijgen, maar een placebo - dus een pil zonder actieve stof, gegeven door een arts in een witte jas met de suggestie dat het helpt - herstellen.”

Groen-Prakken: “Een magische verwachting over wat de behandeling doet, slaat nergens op. Maar de categorische ontkenning dat het niets doet, is even magisch. De cliënt krijgt tijdens een psychoanalyse inzichten waardoor hij op een andere manier met zijn problemen kan omgaan dan hij deed en adequaat leert te functioneren. Dat op zich is al een heleboel.”

De psychoanalytische theorie stelt dat in de ontwikkeling van klein tot groot kind en volwassene allerlei vitale gevoelens uit het bewustzijn verdrongen kunnen zijn door traumatische gebeurtenissen in de eerste levensjaren of andere invloeden uit omgeving of eigen fantasie. Hierdoor kunnen mensen zo afgesloten raken van een deel van zichzelf, dat zij er op den duur hevig onder gaan lijden. Zij presteren bijvoorbeeld niet naar hun capaciteiten, maken telkens de verkeerde partnerkeuze, of nemen andere levensbeslissingen waardoor ze zich ongelukkig voelen. Tijdens een langdurige behandeling wordt ontrafeld hoe dit proces tot stand is gekomen, worden de remmingen en blokkades duidelijk en bewust gemaakt, zodat het mogelijk wordt de verstopte gevoelens weer onder ogen te zien en werkelijk te beleven. Veel onnodige schuld-, schaamte-, of angstgevoelens worden tot normale proporties teruggebracht. Groen-Prakken: “Over dit uitgangspunt is iedereen in de psychoanalytische wereld het wel eens. Discutabeler is het of je ook resultaten boekt als iemand te maken heeft gehad met vroege tekorten, ernstige verwaarlozing en mishandeling die al rond het eerste levensjaar hebben plaatsgevonden.”

De psychoanalyse wordt door haar aanhangers niet als een remedie tegen alle mogelijke psychische defecten gezien. De patiënt moet in staat zijn wat hem bezighoudt onder woorden te brengen. Voor ernstige psychiatrische stoornissen, zoals een psychose, vindt men in Nederland over het algemeen de behandeling niet geschikt. Vaak worden die beter verholpen of verminderd door middel van psychofarmaca. Bij de behandeling van sommige depressies kunnen psychofarmaca een eerste verbetering geven, op grond waarvan een psychoanalyse of psychotherapie vruchtbaar kan werken.

De feilen van Freud brengen Groen-Prakken evenmin uit haar evenwicht: “Freud was net zo min vrij van beperkingen of zonden als een ander. Hij wist bijvoorbeeld eigenlijk niets van vrouwen en geeft dat later ook toe. Ik ben er erg voor om van Freud een gewoon mens te maken. Een tikkeltje neurotisch, maar mag hij dat niet wezen?”

Uit de lezingen op het congres zal duidelijk worden dat het karikaturale beeld van de strenge, zich afzijdig houdende, zwijgende psychoanalyticus die op het moment suprême een wonderbaarlijke duiding maakt waardoor alles op zijn plaats valt, achterhaald is. In de huidige theorie worden de subjectieve gedachten die de analyticus krijgt tijdens het luisteren naar de invallen, gebeurtenissen, dromen en fantasieën van de patiënt een prominentere plaats toebedeeld. En ook de "steunfunctie' van de behandelaar wordt belangrijker gevonden. Groen-Prakken: “Samen met je cliënt ben je aan een moeizame en grote klus bezig, dat kan niet zonder troost en niet zonder plezier.”

In Nederland zijn 600 à 700 mensen "in analyse', van wie er ongeveer 150 een zogenoemde leeranalyse volgen. Degene die analyticus wil worden moet zelf een psychoanalyse ondergaan, wat noodzakelijk wordt geacht voor de opleiding en de erkenning tot psychoanalyticus. Maar er is geen verschil met een "gewone' analyse. Groen-Prakken: “Als analyticus ben je je eigen instrument, zoals de chirurg zijn mes heeft. Als je nog erg geremd zou worden door je eigen neurotische mechanismen, zou je die bij je cliënt niet zo goed opmerken.”

In verhouding tot de rond 50.000 mensen die zich jaarlijks voor een psychotherapie aanmelden bij het RIAGG of een vrijgevestigde psychotherapeut, is dit een te verwaarlozen aantal. Volgens een schatting van de socioloog P. Schnabel betekent het dat de gemiddelde analyticus (de meesten zijn medisch geschoolde psychiaters of psychologen) in zijn hele leven op ongeveer twintig volledige behandelingen volgens het klassieke model komt. Slechts een enkeling besteedt zijn hele werkdag aan het doen van analyses, aldus Schnabel.

Van de in Nederland ongeveer 350 erkende psychoanalytici geven de meesten dan ook vooral "inzichtgevende' psychotherapieën van één- of tweemaal per week. “Maar in beide behandelingen wordt uitgegaan van dezelfde theoretische achtergrond”, zegt Groen-Prakken.

Een woordvoerder van het Psychoanalytisch Instituut Amsterdam (PAI) zegt over het geringe aantal psychoanalyse-indicaties: “Het is geen geneesmiddel voor alle kwalen. Een klassieke analyse is een heel intensieve, tijdrovende behandeling. Een analyse duurt bij volwassenen tussen vier en zeven jaar en bij kinderen tussen twee en drie jaar. De behandeling, mits bij een RIAGG of psychoanalytisch instituut, wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Maar de ontwikkelingen binnen het vak staan niet stil, er is tegenwoordig een groot scala aan behandelingsmogelijkheden. Wij kijken niet alleen of een analyse een geschikt middel zou zijn, maar ook of het echt nodig is.”

Een laatste punt van kritiek op de psychoanalyse betreft het vrijwel geheel ontbreken van empirisch, hypothese-toetsend onderzoek. De psychoanalyticus F. Beenen, lid van de "PEP-groep' (Proces en Evaluatie-onderzoek Psychoanalyse) zal op het congres verslag doen van een door het PAI begonnen effectmeting. Beenen: “De vraag naar meetbaarheid en harde getallen is moeilijk op één lijn te krijgen met wat er in een psychoanalyse gebeurt. Dat is iets wat tussen kunst en wetenschap inzit. Een heilzame factor, heel wezenlijk, is dat de cliënt een soort primaire veiligheid kan beleven, constante aandacht en een niet veroordelende houding. Beide partijen - analyticus en analysand - weten dat ze iets belangrijks aan het doen zijn, maar dat te vertalen is een groot punt. Want in hoeverre hangen de effecten die je bij "uitbehandelde' patiënten vindt, samen met de behandelmethode?” Om de satisfactie op lange termijn te meten interviewde het PAI-team zestien mensen van wie de analyse drie tot tien jaar geleden met beider instemming was afgesloten én ondervroeg hun behandelaars. Veertien respondenten meldden het “de moeite waard gevonden te hebben”. Volgens hen zouden de veranderingen ten goede in hun leven samenhangen met de analyse. Twee respondenten waren uitgesproken negatief. Beenen: “Het viel op dat de kern van de verandering beleefd werd als een opheffen van het dysfunctioneren en van innerlijke blokkades; de kern van de theorie.” Een van de respondenten antwoordde wel veranderd te zijn, “maar ik ben hertrouwd”. Beenen: “Komt die stap nu door de psychoanalyse of was het toch wel gebeurd? Het blijft zoeken.”

De grootste groep deelnemers aan het congres komt uit de Verenigde Staten, waar net als in Europa het aantal analyses al een tiental jaren afneemt. Maar dit jaar komt er voor het eerst ook “een aanzienlijk aantal deelnemers uit de voormalige communistische landen in Oost-Europa”, zoals de organisatoren het omschrijven. Groen-Prakken: “Dictaturen houden niet van psychoanalyse. In de nazi-tijd zat het dicht bij anti-semitisme, vanwege het grote aantal joodse analytici, en Stalin hield niet van mensen die dachten.” Opvallend is volgens Groen-Prakken dat de psychoanalyse opbloeit in landen waar dictaturen net verdwenen zijn. “Dat zag je destijds in Spanje en Portugal en nu in de Oosteuropese landen. Daar zijn de psychoanalytische verenigingen zeer actief en populair.”

Wat zijn de verwachtingen van het congres? Groen-Prakken: “Het gaat over wat de analyticus denkt en voelt tijdens de analyse; dat is niet eerder gebeurd. Als je kunt registreren hoe het werkt, dat "instrument' dat de analyticus zelf is, dan kun je daar hypotheses over opstellen en die aan onderzoek onderwerpen. Van daaruit kun je ook een beter beeld krijgen van wat er gebeurt tussen twee volwassenen in een psychoanalytische situatie. En een beter begrip van de gevoelens die mensen bij elkaar oproepen en die hun gedragswijze bepalen.”