Altijd pijn

Chronische pijn vergt een geheel andere behandeling dan pijn die gauw weer overgaat. De pijn komt soms niet eens meer uit de "pijnplek'. De enige goede aanpak is multidisciplinair.

Pijn en pijnbehandeling, een basaal onderwijscurriculum' is te verkrijgen bij Universitaire Pers Maastricht, Beeldsnijdersdreef 85, 6216 EA Maastricht. Kosten ƒ 25,- plus ƒ 8,50 verzendkosten. Over te maken op postbankrekening 1259106 of bankrekening 67.95.23.901 t.n.v. Universitaire Pers Maastricht.]

"Jaarlijks stromen in ons land als gevolg van chronische pijnklachten zo'n tienduizend mensen de WAO in. Van zeker de helft is te voorkomen dat zij daarin terechtkomen.' Dat zegt dr. N.H. Groenman, die als klinisch psycholoog verbonden is aan de Pijnwerkgroep van het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Met de neuroloog dr. W.A. Dingemans en anesthesioloog dr. M. van Kleef voerde Groenman de redactie van een pijnleerboek voor hulpverleners. Het boek werd geschreven op initiatief van het ministerie van WVC.

Volgens Dingemans zijn artsen nog te veel geneigd alleen de medische aspecten van pijn in hun behandelingsplan te betrekken, een fixatie op het eigen vak die ook bij psychologen valt waar te nemen. In hun boek pleiten de leden van de Pijnwerkgroep van het AZM sterk voor een multidisciplinaire aanpak. Groenman: "Chronische pijn is te beschouwen als een voortzetting van acute pijn. Acute pijn, het gevolg van een weefselbeschadiging, heeft een signaalfunctie: er is iets mis in het lichaam. Bij chronische pijn lijkt de betekenis van die signaalfunctie verloren gegaan.'

Van chronische pijn wordt gesproken wanneer de pijn langer dan een half jaar duurt. Groenman: "Maar dat is niet meer dan een vuistregel. Concreter is de omschrijving dat van chronische pijn kan worden gesproken wanneer de pijn langer aanhoudt dan de verwachte hersteltijd.'

Het probleem bij chronische pijn is dat het verband met de oorspronkelijk acute pijn verloren is gegaan. Het pijnprobleem lijkt verhuisd van de oorspronkelijke pijnplek naar de centra voor pijnbeleving in de hersenen. Dingemans: "Chronische pijn heeft veel te maken met de lichamelijke en geestelijke gevolgen daarvan - de beperkingen, het sociale isolement, de depressieve gevoelens. Kom er dan maar eens achter waar de oorspronkelijke pijn vandaan kwam.'

Van de chronische pijnsyndromen komt lage-rugpijn nog steeds het meeste voor. Veertig procent van de patiënten die met pijn een pijnteam consulteren, heeft lage-rugpijn. Tweede is de spanningshoofdpijn met een aandeel van zo'n 25 procent. Volgens het team is het van belang dat wordt voorkomen dat acute pijn overgaat in chronische pijn. Bij lage-rugpijn pleiten zij voor een nieuwe strategie.

Dingemans: "Bij de traditionele behandeling van lage-rugpijn wordt de patiënt aangeraden pijnstillers te slikken wanneer de pijn opvlamt, en daarnaast de nodige rust te nemen. Wij stellen een meer actieve benadering voor. Pijnstillers moeten niet "zo nodig' geslikt worden, maar regelmatig, onafhankelijk van het feit of de patiënt op dat moment pijn voelt of niet. Men moet niet bang zijn voor "over-medicatie'. Dat gebeurt niet zo gauw. Te weinig pijnstillers lijkt op den duur eerder averechts te werken. Wel is het zo dat die pijnstillers niet te lang moeten worden geslikt, hooguit een week. In die periode mag de patiënt wel enige dagen bedrust hebben, maar niet meer dan een dag of drie. Hij mag absoluut niet wennen aan die rust. Pas weer opstaan "wanneer het gaat' is uit den boze. Na een paar dagen moet de pijnpatiënt gedwongen worden weer mobiel te worden, ook al doet hem dat pijn. No gain without pain. Dat weer mobiel worden moet wel met de nodige voorzichtigheid gebeuren, stapje voor stapje, volgens een van te voren vastgelegd schema. Met dit schema voorkom je later de handicaps waar chronische pijnpatiënten zo'n last van kunnen hebben.' Deze behandelingsstrategie vindt zijn wetenschappelijke onderbouwing voornamelijk in Amerikaans onderzoek.

Achterhoorn

Acute pijn ontstaat wanneer door beschadiging van weefsel stoffen vrijkomen (zoals prostaglandinen) die de uiteinden van bepaalde zenuwvezels prikkelen. Van daaruit worden pijnimpulsen via perifere zenuwbanen en het ruggemerg naar de hersenen voortgeleid. In de hersenen vindt eerst de gewaarwording van de pijn plaats en vervolgens de beleving van de pijn.

In het ruggemerg speelt vooral de achterhoorn van de grijze stof (crus posterior) een belangrijke rol bij het doorsluizen van pijnimpulsen naar hogere, meer bewuste sferen. Dingemans: "In de achterhoorn bevindt zich een zeer complex netwerk van zenuwen die betrokken zijn bij de pijngeleiding. Tussen die zenuwen bestaat een zekere wisselwerking. Het stimuleren van de ene zenuw kan de impuls van een andere onderdrukken. De achterhoorn vormt als het ware een soort poort waardoor de pijnimpuls, afhankelijk van andere zenuwimpulsen, naar "boven' wordt doorgelaten of niet.'

Dingemans illustreert dat met een alledaags voorbeeld als het wrijven over een beschadigd deel van het lichaam, dat pijn doet. "Door dat wrijven worden zenuwvezels gestimuleerd die net als de pijnzenuwen eindigen in de achterhoorn van het ruggemerg. Door stimulatie blokkeren zij de "poort' naar hogere hersencentra voor pijnimpulsen. Men voelt daardoor minder pijn.'

Een deel van de chronische pijnsyndromen vindt zijn oorsprong in het "ontregeld zijn' van het zenuwnetwerk in de achterhoorn, zegt Dingemans. "In sommige gevallen is daar geen verklaring voor te vinden, in andere gevallen wel. Dat laatste geldt bijvoorbeeld voor die pijnsyndromen waarbij een zenuw is beschadigd of zelfs geheel doorgesneden (neuropathieën).

Bij beschadiging van een zenuw krijgt de achterhoorn te weinig dempende signalen. Het zenuwstelsel wordt "pijn-overgevoelig' voor andere zenuwimpulsen (sensitisatie).' Dingemans verduidelijkt het begrip met een voorbeeld. "Wanneer iemand onder een warme douche staat, voelt dat gewoonlijk lekker aan. Is hij evenwel door de zon verbrand (gesensitiseerd), dat doen die warme stralen pijn.'

Een ander voorbeeld van een tekort aan pijndemping door zenuwbeschadiging is de fantoompijn na amputatie: de patiënt voelt pijn in het lichaamsdeel dat hij niet meer heeft. "Patiënten met dergelijke neuropathieën zijn vaak zeer lastig te behandelen. In veel gevallen krijgt zo'n patiënt een anti-depressivum of anti-epilepticum voorgeschreven.' Overigens zijn er ook aanwijzingen, aldus de neuroloog, dat het netwerk in de achterhoorn ontregeld wordt door acute pijn die onvoldoende met pijnstillers is bestreden. "Te weinig medicatie lijkt in dit geval dus niet goed.'

Kaakkopjes

Voor de behandeling van chronische pijn is het van belang dat het pijnprobleem vanuit verschillende medische en psychologische invalshoeken wordt bekeken, is de stellige overtuiging van de Maastrichtse Pijnwerkgroep.

Dingemans geeft een voorbeeld waarmee het team nog zeer onlangs werd geconfronteerd: "Een meisje van 18 jaar dat voor haar eindexamen zat, had zo'n enorme last van hoofdpijn. Hoe kwam dat? Uiteindelijk bleek dat er vanuit haar kaak te veel druk naar boven op haar kaakkopjes werd uitgeoefend. Een plaatje op haar kaak waarmee die druk werd opgeheven, bleek voldoende om de hoofdpijn kwijt te raken.'

Een multidisciplinaire, "integrale' aanpak van een pijnprobleem wil allerminst zeggen dat wordt afgezien van ingrijpende pijnbehandelingen als zenuwblokkades of neurostimulaties. Bij zenuwblokkades wordt de prikkelgeleiding van een zenuw voor een aanzienlijk deel uitgeschakeld door de zenuw lokaal te verhitten (thermolesie). Zenuwblokkades worden wel gedaan bij patiënten met anders onbehandelbare rug- en nekklachten. Bij neurostimulatie wordt de zenuw via kleine stroomstootjes geprikkeld, waardoor een effect wordt bereikt dat te vergelijken is met het wrijven van de huid. Deze vorm van pijnbehandeling vindt toepassing bij patiënten met zenuwbeschadigingen of met ernstige pijn op de borst.

De Maastrichtse hulpverleners zijn zich ervan bewust dat een niet onaanzienlijk aantal patiënten met chronische pijn niet van hun pijn verlost kan worden. Groenman : "Maar dat betekent niet dat wij niets aan hun pijnprobleem kunnen doen. Het belangrijkste is om de handicaps, de beperkingen, het sociale isolement als gevolg van de pijnbeleving zoveel mogelijk te verminderen.'

Ontluistering

Pijn bij kanker vormt een apart hoofdstuk in de pijnbehandeling. Groenman : "Kankerpijn is te beschouwen als een langdurige vorm van acute pijn.' Kankerpijn kan veroorzaakt worden door de zich uitbreidende tumor, maar ook een gevolg zijn van de kankertherapie. Volgens Dingemans is 95% van de kankerpatiënten met pijn goed te behandelen. Het idee dat door een goede pijnbestrijding bij patiënten met kanker het aantal gevallen van euthanasie wezenlijk zou verminderen, zoals door sommigen wel wordt aangenomen, acht Dingemans niet juist. "Het is toch meer de ontluistering die met het voortschrijden van de ziekte gepaard gaat waardoor mensen om euthanasie vragen.'