KNO-artsen verleggen werkterrein van amandel knippen naar grotere operatie

Er moeten meer KNO-artsen worden opgeleid dan er nodig zijn. Dat zou de kwaliteit van dit specialisme ten goede komen. Wat de specialist moet doen die na elf jaar opleiding niet aan de slag komt, daarover laat voorzitter M.E. van Zanten van de jubilerende Vereniging van KNO-artsen zich niet uit.

ROTTERDAM, 28 JUNI. Veel Nederlanders bewaren aan hun eerste ontmoeting met een KNO-arts geen prettige herinnering. De ijslollie die zij na afloop van hun ouders kregen, heeft daaraan nooit veel kunnen veranderen. Het knippen of pellen van de amandelen was en is een onaangename ervaring. Begin jaren zeventig verrichtten de KNO-artsen jaarlijks nog zo'n 150.000 van deze operaties (tonsillectomie) per jaar. In 1990 was dat aantal gedaald tot 40.000.

De tonsillectomie was voor de KNO-arts dan wel een populaire ingreep, voor de patiënt was dat veel minder het geval. Dat ervoeren ook sommige KNO-artsen toen ze zelf onder het mes moesten, zo valt te lezen in in het gedenkboek Honderd jaar kopzorg dat is verschenen bij het eeuwfeest van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied.

De vraag of de indicatie voor de ingreep zorgvuldig werd gesteld, is altijd punt van discussie geweest. “Bij gebrek aan alternatieven kan het wel eens moeilijk vallen de dadendrang te beheersen. In mijn opleidingstijd, herinner ik mij nu, werd ik ook al gewezen op het gewetensconflict dat de KNO-arts uit zijn evenwicht kan brengen wanneer hij links achterin de keel een briefje van 25 gulden ziet hangen en rechts nog een”, schrijft E. Hammelburg onder de titel Honderd jaar knippen en pellen. Het is overigens een bankbiljet dat niet meer voldoende is om de ingreep te betalen: voor kinderen tot elf jaar krijgt de specialist van het ziekenfond nu 51 gulden, voor particulier verzekerde kinderen 125 gulden en voor oudere kinderen en voor volwassenen meer.

Het knippen van amandelen blijft nog steeds de meest voorkomende ingreep bij de KNO-arts. Ingrepen aan het trommelvlies en aan het neustussenschot nemen echter snel in aantal toe. Maar die constatering doet geen recht aan het brede terrein waarop de KNO-arts in het verleden al actief was, vindt voorzitter M.E. van Zanten van de vereniging. “Ik geef toe dat in het algemeen bekend is dat de KNO-arts die dingen doet. Maar hij doet veel meer. KNO staat ten onrechte te boek als "klein specialisme'. Het gebied dat de KNO-arts bestrijkt is anatomisch inderdaad beperkt, maar de ingrepen die hij in hoofd en hals doet zijn vaak groot”, aldus Van Zanten. “Daarbij komt dat een kwart van alle consulten van de huisartsen betrekking heeft op aandoeningen in het KNO-gebied. Daaruit resulteert een groot aantal verwijzigingen naar de specialist: Het aantal arts-patiënt-contacten is hoog. KNO hoort op dit punt samen met algemene chirurgie en oogheelkunde tot de grootste specialismen.”

De KNO-arts is al lang niet meer de man (slechts vijf procent is vrouw) van de kleine ingrepen die hem bekendheid hebben bezorgd. Onder meer door betere opsporingstechnieken en doordat meer mensen ouder worden, behandelt hij vaker tumoren. “Nog maar weinig is bekend dat de KNO-arts zelf vrijwel alle ingrepen doet - en dus zelf vrijwel al zijn patiënten opereert”, aldus Van Zanten. Voor zijn vereniging was dat in 1976 reden om haar naam uit te breiden met "Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied'.

Toch komen oncologische ingrepen te weinig voor om ze zomaar aan elke KNO-arts over te laten. Zo zijn er jaarlijks zes- tot achthonderd nieuwe gevallen van kanker aan het strottenhoofd, waarvan zo'n tweehonderd operatief worden behandeld. “Als elke KNO-arts die operatie zou doen, zou hij er minder dan één per jaar doen. Dat zijn er veel te weinig om ze goed onder de knie te krijgen. Daarom is afgesproken dat die oncologische operaties voornamelijk worden geconcentreerd in de academische ziekenhuizen en in twee grote kankerinstituten. Daar worden dan voldoende gedaan om de noodzakelijke vaardigheid op peil te houden - en dus de vereiste kwaliteit te kunnen leveren”, zegt de secretaris van de Vereniging, H. Lubsen.

“De handvaardigheid van de KNO-arts bepaalt zijn kwaliteit”, aldus Lubsen. “Een zeer groot deel, twee tot drie jaar, van zijn opleiding van vijf jaar besteedt de aankomende KNO-arts aan het opdoen daarvan. Op talloze schedels oefent hij in het boren van de juiste gaatjes op de correcte plaats, leert hij ook de apparatuur goed te bedienen en went hij aan het werken door een microscoop of via een beelscherm. Pas in het derde, vierde jaar mag hij de eerste echte operaties gaan doen.”

Het aantal basisartsen dat kiest voor het specialisme moet groter worden om in de toekomstige behoefte te voorzien. Volgens Van Zanten moeten er in de ziekenhuizen minimaal twintig KNO-artsen bij komen, van wie de helft in de academische ziekenhuizen. Die uitbreiding is vooral nodig om het toenemende aantal ouderen op te vangen. Er melden zich meer mensen aan het loket met gehoorstoornissen en met tumoren in het hoofd-halsgebied.

Als het aan Van Zanten ligt, worden er zelfs meer KNO-artsen opgeleid dan nodig zijn. “Dan wordt het mogelijk te selecteren en komen alleen de besten aan de bak. Nu zijn we eigenlijk gedwongen iedereen die zijn specialistenopleiding heeft afgerond ook in de kliniek aan het werk te laten gaan”, aldus Van Zanten.

Hij erkent dat er dan ook sprake is van "enige kapitaalvernietiging'. “Maar de mogelijkheid om sollicitanten af te wijzen kan wel bijdragen aan een verdere verbetering van de kwaliteit van het specialisme.” Op dit moment zijn er in de Nederlandse ziekenhuizen bijna vierhonderd KNO-artsen werkzaam. Ruim driekwart werkt in de perifere ziekenhuizen. Volgens cijfers van de Ziekenfondsraad declareerden ze in de vrije praktijk ongeveer 140 miljoen gulden.

De KNO-artsen zijn vorig jaar - vooralsnog bij wijze van proef en op vrijwillige basis - begonnen met het doorlichten van de praktijken die niet bij de opleiding van specialisten betrokken zijn. Deze visitaties, waarbij een commissie ook de specialisten ter plaatse bezoekt, bestond al voor de opleidingspraktijken - net als in de andere specialismen. Over de invoering van het stelsel heeft de vereniging nog geen beslissing genomen, zoals zij zich ook nog niet uitgesproken over de vraag of er consequenties moeten worden verbonden aan negatieve beoordelingen.

Op het punt van de herregistratie, waarbij van iedere specialist elk vijf jaar wordt beoordeeld of hij (nog) in het specialistenregister thuishoort, lopen de KNO-artsen zelfs voorop in de specialistenwereld. De vereniging is er onlangs mee akkoord gegaan dat voor herregistratie het regelmatig volgen van bijscholingscursussen vereist is. Zij heeft daarvoor een puntensysteem ontwikkeld dat bij de beoordeling kan helpen. Van Zanten: “Op den duur sluiten wij niet uit dat ook de resultaten van de visitaties worden betrokken bij de vraag of iemand nog wel als KNO-arts in het ziekenhuis thuishoort. Maar zover is het nog niet - en misschien hoeft het ook nooit zover te komen. Wij merken nu al dat de meeste KNO-artsen graag willen worden beoordeeld - en dan natuurlijk positief - en de visitatie beschouwen als een nuttige spiegel voor het eigen handelen.”

    • Quirien van Koolwijk