Twee in een

S. Boon & N. Draijer. Multiple Personality Disorder in the Netherlands. Amsterdam/Lisse, Swets en Zeitlinger, 1993, 261 blz., ƒ 65,-. (Als proefschrift staat deze publikatie op naam van S. Boon.)

Promotie Vrije Universiteit, 9 juni. Promotores W. van Tilburg, G.J. Mellenbergh, en N. Draijer).

Iedere filmliefhebber kent de meervoudige persoonlijkheidsstoornis. De nachtelijke moordenaar die overdag een vriendelijk, bescheiden, zelfs schuchter persoon is, zich niet of nauwelijks bewust van de andere persoon die in hem huist. De variaties zijn eindeloos, maar ze gaan allemaal terug op Anthony Perkins in "Psycho' van Alfred Hitchcock en ze worden altijd ontmaskerd als schizofreen. Dat zijn ze overigens niet, ook al betekent schizofrenie letterlijk wel het gespleten brein.

In het geval van schizofrenie is dat een beeld dat niet klopt met de werkelijkheid van de stoornis, in het geval van de meervoudige persoonlijkheidsstoornis is er inderdaad sprake van een gespleten persoonlijkheid, met als bijzondere karaktertrek het grotendeels ontbreken van bewustzijn van de aanwezigheid van andere persoonlijkheden dan de zich op dat moment manifesterende.

In de marge van de psychiatrische literatuur is de echte meervoudige persoonlijkheidsstoornis inmiddels ook zichtbaar geworden, in de beschrijving van de sensationele en hoogst dramatische gedaanteverwisselingen die sommige patiënten blijken te kunnen ondergaan. Nu eens een volwassen vrouw, dan een dwingend kind, een verleidelijke vamp, een boosaardige onderwijzeres of een strenge vader. Op de achtergrond wacht de hulpverlener, die in een herosch gevecht met soms gevaar voor eigen leven de gefragmenteerde patiënt uiteindelijk zal bevrijden van al die persoonlijkheden, die hem - of beter haar, want het zijn vrijwel altijd vrouwen - afwisselend in hun macht hebben.

In de moderne psychiatrie is het verschijnsel van de meervoudige persoonlijkheidsstoornis (MPS)lange tijd niet serieus genomen. De huidige belangstelling ervoor is mede een gevolg van de toenemende aandacht voor de verwerking van traumatische ervaringen, schokkende gebeurtenissen die als frontale aanval op de eigen persoon te beschouwen zijn en in sommige gevallen eigenlijk alleen verwerkt blijken te kunnen worden door een aanpassing van die persoonlijkheid aan de gebeurtenissen, soms ook gepaard gaande met een ontkenning daarvan. Zo is inmiddels uit onderzoek en uit de praktijk van de hulpverlening al vele malen gebleken, dat vrouwen die in hun jeugd vaak en over een lange periode seksueel misbruikt zijn, daar aanvankelijk geen herinnering aan lijken te hebben, althans geen bewuste herinnering. Ze hebben destijds geleerd zich voor wat er met hen gebeurde af te sluiten en dit verdedigingsmechanisme in de volwassenheid meegenomen. De prijs daarvoor is hoog, want deze vrouwen blijken zich het leven - soms letterlijk - te hebben gered door zichzelf te ontkennen. Hun zelfwaardering is bijzonder laag, hun identiteitsgevoel uiterst onzeker en soms zelfs helemaal afwezig. Er is spontaan geheugenverlies, soms uren, soms dagen, men verricht handelingen waarvan men zich niet bewust is of waar men totaal geen controle op heeft. In geval van een volledig ontwikkelde MPSis er sprake van zelfs geheel afgesplitste persoonlijkheden, die los van elkaar op kunnen treden of binnen de persoon van de patiënt met elkaar de strijd aangaan. De patiënt is het slachtoffer geworden van zijn eigen verdedigingsstrategie, het dissociëren, en heeft daarmee ook de greep op zichzelf verloren.

Dat is overigens niet altijd meteen zichtbaar en hoewel MPS-patiënten in de meeste gevallen wel in de psychiatrie terecht zullen komen, weten ze hun alterpersoonlijkheden vaak goed te camoufleren. Ze kunnen dan ook heel uiteenlopende diagnoses krijgen, die de kern van hun problematiek niet raken (wat onbewust natuurlijk ook de bedoeling is). Sommigen zullen een psychotische indruk maken, anderen vooral structuur te lijken missen of een "hysterische' en theatrale indruk maken. De 71 patiënten in het onderzoek van promovendus Suzette Boon en copromotor dr. Nel Draijer (zelf auteur van het belangrijke proefschrift "Seksuele traumatisering in de jeugd', 1990) waren gemiddeld al 8 jaar in de geestelijke gezondheidszorg in behandeling geweest (de gemiddelde leeftijd was 33 jaar!) en hadden elk al zo'n drie verschillende diagnoses toebedeeld gekregen. Meer dan 80% had min of meer ernstige lichamelijke problemen, meer dan 60% een geschiedenis van sucidepogingen, meer dan 30% van drankmisbruik en meer dan 20% van drugsgebruik. Geheugenverlies bleek bij iedereen aanwezig, bijna iedereen was als kind lichamelijk of seksueel misbruikt en de overgrote meerderheid ook later in het leven slachtoffer van allerlei vormen van geweld.

In het proefschrift van Suzette Boon gaat het niet om de MPS-patiënten en hun behandeling (wie daarover en over dissociatieve stoornissen in het algemeen wat wil weten, kan het beste terecht bij de verzamelbundel Trauma, dissociatie en hypnose onder redactie van Onno van der Hart, Swets en Zeitlinger, 1991,Amsterdam. Een standaardwerk waaraan ook Suzette Boon en Nel Draijer hebben bijgedragen), maar om de diagnostiek van de meervoudige persoonlijkheidsstoornis. Hoe kun je betrouwbaar en geldig vaststellen of er sprake is van een MPS? Wat zijn de belangrijkste kenmerken van een MPSen hoe kun je de MPSonderscheiden van andere psychiatrische stoornissen, die ten dele dezelfde symptomen kennen?

Eenvoudige vragen die methodologisch buitengewoon moeilijk te beantwoorden zijn. Vergeleken met de zeer summiere en zeer polyinterpretabele omschrijving die in de huidige standaardclassificatie van de psychiatrie - de DSM-III-R- staat opgenomen, slaagt Suzette Boon erin tot een veel nauwkeurigere definitie en een veel preciezere formulering van de kenmerken (geheugenverlies, derealisatie, depersonalisatie, identiteitsverwarring) te komen. Verschillende beoordelaars blijken met behulp hiervan dezelfde gevallen tot op grote hoogte gelijkluidend te kunnen diagnostiseren en hetzelfde geldt voor de toepassing van verschillende meetinstrumenten door dezelfde beoordelaars. Juist omdat de meervoudige persoonlijkheidsstoornis tot nu toe een uiterst omstreden diagnose was, zijn dit zeer belangrijke resultaten. In principe zou er meer consensus moeten kunnen komen over de vraag of de MPSeen aparte diagnostische categorie is en of deze ook betrouwbaar vastgesteld kan worden. Het antwoord op beide vragen is duidelijk "ja', al zal bij sommigen toch nog één vraag blijven knagen: Hoe weten we nu of de verhalen van patiënten over ernstig seksueel misbruik of fysiek geweld in de jeugd op waarheid berusten of een produkt zijn van de fantasie?

Het was een vraag waar Freud al mee worstelde - hij kende bij zijn patiënten, zoals bekend, uiteindelijk het primaat toe aan de fantasie - en die ook nu nog niet is opgelost. In het juninummer van de American Journal of Psychiatry komt F.H. Frankel in een kritisch artikel tot de conclusie dat in de recente onderzoeksliteratuur op dit gebied zelden of nooit verificatie van de uitspraken van de patiënt plaatsvindt. Dat wil ook wat hem betreft niet zeggen dat de patiënt maar wat verzint, maar wel dat het oppassen geblazen blijft. In de meeste gevallen is het vrijwel onmogelijk het nodige bewijsmateriaal te verzamelen en dat betekent dat het ook heel erg moeilijk is hier waarheid en verdichtsel van elkaar te onderscheiden.

De recent in de openbaarheid gekomen gevallen van incest en seksueel misbruik tonen dat nog eens te meer aan: wie zal met zekerheid kunnen zeggen dat Woody Allen door Mia Farrow ten onrechte van seksueel verkeer met zijn pleegdochters wordt beschuldigd? Wie durft in de stuitende "Maurik'- en "Epe'-zaken nog het onwaarschijnlijke voor onwaar houden? De slachtoffers zelf - en dat is heel typisch voor dit soort gevallen - dragen zelf het nodige tot de verwarring bij door hun verklaringen voortdurend te herzien, in te trekken of juist uit te breiden. Suzette Boon is zich in haar onderzoek van deze problematiek zeker bewust en ook het feit dat juist de ernstigste gevallen van meervoudige persoonlijkheidsstoornissen gebaseerd lijken te zijn op een voorgeschiedenis van zeer vroeg, zeer ernstig en zeer traumatiserend misbruik en geweld wordt met de nodige voorzichtigheid gehanteerd. In theorie is het immers mogelijk dat het hier een "mythe' betreft die zelf onderdeel is van de stoornis. Om ieder misverstand te voorkomen, zeg ik er maar meteen bij dat er niets is wat daar op wijst.

Twee hoofdstukken uit dit uitstekende proefschrift zijn al eerder als artikel in de American Journal of Psychiatry verschenen, een toptijdschrift waarin je echt niet elke maand bijdragen van Nederlanders, laat staan van Nederlandse psychologen, aantreft. De belangstelling voor meervoudige persoonlijkheidsstoornissen is in Amerika overigens wel groter dan in Europa en de toevoeging "in the Netherlands' aan de proefschrifttitel heeft ook een duidelijk politieke bedoeling: MPS is geen "Amerikaanse' ziekte, maar komt net zo goed in Europa voor, al hebben veel psychiaters er moeite mee dat accepteren. Of de boodschap ook overkomt, is overigens de vraag, want op een internationaal lezerspubliek werkt de toevoeging "in the Netherlands' zeker niet als aanbeveling en suggereert bovendien dat het om een epidemiologische studie gaat. Net zo min als het ons wat kan schelen hoe met de meervoudige persoonlijkheidsstoornissen in de Baltische staten gaat, laat staan hoeveel MPS-gevallen daar rondlopen, worden Amerikanen of Engelsen erg geboeid door het lot van een MPS-patiënt uit Oss. Dat is jammer, want daardoor dreigen ze een bijzonder zorgvuldige en belangrijke studie mis te lopen, die niet alleen bijdraagt aan de verbetering van de diagnostiek op het gebied van de dissociatieve stoornissen, maar dat ook nog eens doet in een helder en zakelijk Engels, dat nergens aan klompen of andere houterigheid doet denken.