"Kinderartsen hebben van nature niet de grootste mond'; De meeste kinderen worden buiten werktijd opgenomen; "Wij zijn nooit erg assertief geweest in de onderhandelingen'

De medisch specialisten voeren actie tegen een verlaging van hun tarieven. Vooral voor de kinderartsen pakt die maatregel slecht uit. Nog in 1991 waren hun tarieven verhoogd opdat ze eindelijk het norminkomen zouden kunnen halen. Toch doen ze niet mee met de acties.

ARNHEM, 22 JUNI. Een aanrijding lijkt onvermijdelijk, maar op het laatste nippertje weet Patrick, die in zijn rolstoel de hoek om komt scheuren, kinderarts R.J. de Boer te ontwijken. “Hé, kijk eens uit”, roept hij tegen De Boer. “Moeten we hier dan verkeerslichten neerzetten”, vraagt deze. Patrick houdt even stil en zegt glimmend van trots: “Ik word vanmiddag geopereerd. Mijn been wordt recht gezet. Goed hè.” De Boer: “Mooi zeg, ik kom straks wel even kijken.” En weg is Patrick, tussen karren en kasten slalomt hij in volle vaart door de brede gangen van het Ziekenhuis Rijnstate in Arnhem.

Het is niet de eerste operatie die Patrick ondergaat. Ruim elf jaar geleden werd hij in hetzelfde ziekenhuis geboren met een "open ruggetje'. De gevolgen daarvan zijn inmiddels zoveel mogelijk verholpen, maar daardoor hoort Patrick wel tot het vaste patiëntenbestand van de kinderartsen.

De Boers collega J. Verhage probeert in de polikliniek al enige tijd vergeefs Erik (6) te onderzoeken. Erik is ongewoon rusteloos, luistert naar niets en niemand, wil niets. Hij dreigt zelfs even de wasbak in de sobere spreekkamer van Verhage te slopen. Zijn moeder zit er berustend bij, Verhage grijpt uiteindelijk in. Erik heeft een beschadiging aan zijn hersenen opgelopen en is in zijn ontwikkeling achtergebleven.

Behalve een onlangs opgelopen longontsteking mankeert Erik verder lichamelijk niets. Uiteindelijk kan Verhage toch even naar zijn longen luisteren. Hij is tevreden. Bijna een half uur nadat Erik de spreekkamer van Verhage binnenkwam vertrekt hij aan de hand van zijn moeder.

De Boer en Verhage vormen met vijf andere kinderartsen een maatschap. De maatschap ontstond na de fusie van drie Arnhemse ziekenhuizen in 1990 tot het Ziekenhuis Rijnstate. De maatschap werkt ook in het Ziekenhuis Velp en in de polikliniek van dit ziekenhuis in Dieren.

Een maatschap van kinderartsen is geen gemeengoed. Anders dan bij de meeste andere specialismen werkt een relatief groot deel van de kinderartsen in dienstverband. Van de ongeveer 650 in de ziekenhuizen werkzame kinderartsen is de helft aan de acht academische ziekenhuizen verbonden, de rest aan algemene ziekenhuizen. Daarvan zijn er 160 vrij gevestigd en 165 in dienst van een ziekenhuis. “Opmerkingen als zouden vrij gevestigde artsen harder werken dan die in dienstverband zijn schandelijk en slaan nergens op”, reageert voorzitter R.A. Holl van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde op het door vrij gevestigde specialisten vaak genoemde bezwaar tegen het werken in dienstverband.

Volgens Holl, zelf als vrij gevestigd kinderarts werkzaam in Tilburg, is het "hard werken' voor kinderartsen. Er zijn er te weinig en het is het specialisme met de grootste disutility, werk buiten de normale werktijden. Bij meer dan vijftig procent van alle kinderen die in het ziekenhuis worden opgenomen gebeurt dat buiten de gebruikelijke kantooruren, daarmee neemt kindergeneeskunde ruim eenderde van alle opnames die 's avonds, 's nachts en in het weekeinde plaatshebben voor haar rekening. Gynaecologie is een goede tweede, op afstand gevolgd door chirurgie en anaesthesiologie. Maar deze specialismen beschikken, anders dan kindergeneeskunde, gemeenlijk over een aanzienlijk aantal assistenten die in de praktijk een groot deel van de onregelmatige diensten draaien. Bovendien, zo blijkt uit een onderzoek naar de omvang van de disutility, is er in het merendeel van de opnames buiten "werktijd' sprake van ernstige tot zeer ernstige problemen waar een ervaren kinderarts naar moet kijken. En de omvang van de disutility stijgt als gevolg van het toenemende aantal te vroeg geboren en in leven gebleven kinderen.

Op dit moment zijn er ongeveer 160 kinderartsen in opleiding. Jaarlijks kiezen zo'n dertig basisartsen voor deze specialisatie. Dat zouden er vijfendertig tot veertig moeten zijn om op korte termijn alle open plaatsen te kunnen vervullen. En de behoefte is nog groter als de geldende norm voor het aantal kinderartsen wordt verlaagd. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde pleit al geruime tijd voor verlaging van die norm: Één kinderarts op 9.400 inwoners van nul tot en met veertien jaar. De veel aandacht, tijd en energie vergende vroeg geborenen vormen een groeiend deel van het patiëntenbestand. Daarnaast noemt het vorig jaar verschenen rapport "Kindergeneeskunde in Nederland' nog tal van andere veranderingen die samen resulteren in de conclusie dat “de werkdruk per patiënt aanzienlijk toeneemt”.

De routine van het spreekuur in de polikliniek wordt plotseling verstoord. Een huisarts consulteert Verhage telefonisch die vervolgens de patiënt laat "insturen'. Een half uur later haasten twee Aziatische ouders zich in paniek met een schreeuwend, anderhalf jaar oud kind de spreekkamer binnen. Drinken wil het kind, almaar drinken. En de vader probeert het te laven, maar elke slok komt na een paar seconden op bureau of vloer terecht. Via de meegekomen tolk laat Verhage de ouders stoppen met het te drinken geven. Hij kent de ouders al een paar jaar - weet dat ze in die tijd al twee kinderen verloren en kan zich hun paniek voorstellen. Terwijl de vader naarstig probeert het uitgespuugde water op te ruimen, onderzoekt Verhage het kind. Het moet direct worden opgenomen, daar bestaat voor Verhage na een paar minuten geen twijfel meer aan. Het is uitgedroogd, waardoor nier- en bloedvergiftiging dreigt en zal nu allereerst via een infuus vocht moeten krijgen.

De meeste opnames bij kinderen zijn spoedopnames. Dat leidt mede tot de zware werklast. Voor praktijken met maar een of twee kinderartsen is die extra zwaar, aldus Holl. “Om de andere dag avond- en nachtdienst en om het andere weekeinde dienst. In zo'n praktijk ben je bijna altijd de klos.”

“Het is de vraag of praktijken met twee kinderartsen niet te klein zijn voor het instandhouden van een kinderafdeling van voldoende kwaliteit”, schrijft de Vereniging in het al genoemde rapport. Zij streeft daarom al geruime tijd naar het samenvoegen van kleinere praktijken: zo daalde het aantal een- en tweemanspraktijken van 52 in 1987 tot 37 in 1990 en dat aantal is sindsdien verder gedaald. Ook door fusies van ziekenhuizen neemt het aantal grote praktijken toe. Groepen van zes, zeven of meer kinderartsen komen nu in verscheidene algemene ziekenhuizen voor. In 1987 was een vijfmans praktijk de grootste en daarvan waren er toen vier (en in 1990 zeven).

De zorg voor de kwaliteit is mede ingegeven door de ontwikkeling van de kindergeneeskunde. Voor de kinderarts is een kind geen "kleine volwassene', maar iemand die wordt gekenmerkt doordat alles wat zich afspeelt verweven is met zijn groei en ontwikkeling: lichamelijk, geestelijk en sociaal. De kindergeneeskunde is daardoor een algemeen specialisme, het omvat de gehele mens, maar ook een specifiek specialisme doordat die mens groeit en zich ontwikkelt - met alle kenmerken van dat ingrijpende proces.

Een kinderarts blijft een algemeen arts. Toch ontwikkelen er zich de laatste jaren subspecialismen. Verhage: “Het zijn eigenlijk aandachtsgebieden waarvoor een kinderarts zich speciaal interesseert. Ik doe wat meer in maag- en darmziekten en houd de ontwikkeling op vooral dat terrein bij en krijg dus wat meer kinderen met dat soort problemen. Kinderen met neurologische problemen komen wat vaker bij mijn collega terecht.” Ook door het ontstaan van die "subspecialismen' zijn volgens Holl grotere praktijken gewenst. “Dat is de enige manier om de ontwikkeling van het vak een beetje behoorlijk bij te kunnen houden. En de mate waarin dat gebeurt, weegt zeker mee in de beoordeling van de kwaliteit door de visitatiecommissies die dit jaar met hun werk zijn begonnen.”

Marieke (11) ligt al met ontbloot onderlijf op de tafel onder het röntgenapparaat als Verhage tijdens zijn spreekuur wordt gebeld. Of hij even bij zijn patiënte een catheter wil komen inbrengen zodat kan worden bekeken of haar chronische blaasontsteking door een "mechanisch' defect wordt veroorzaakt. Marieke is erg gespannen. Verhage probeert haar en haar moeder gerust te stellen. Zo'n catheter inbrengen is weliswaar niet pijnlijk maar wel erg vervelend. Marieke schreeuwt het uit. Eindelijk zit de goede catheter er in. Ruim een half uur na het telefoontje is alles klaar voor de doorlichting. Nog even wachten op de röntgenoloog die nog in een andere kamer bezig is, en dan is het zover. Vijf minuten later is het gepiept en is de röntgenoloog verdwenen. Verhage declareert voor de ingreep weliswaar het dubbele van wat de röntgenoloog in rekening brengt, maar is daarvoor in totaal wel meer dan een uur met Marieke bezig geweest.

“Kinderartsen zijn van alle specialisten verreweg de aardigste mensen”, zegt een moeder die in ruime mate ervaring heeft opgedaan met het doen en laten van specialisten. Misschien speelt dat wel parten - wellicht wel meer dan het grote aantal vrouwen (een meerderheid is vrouw) onder de kinderartsen - bij de positie die ze op de inkomensladder innemen: onderaan. “Inderdaad. Wij zijn waarschijnlijk nooit erg assertief geweest in de onderhandelingen over de tarieven, zijn nooit op onze strepen gaan staan. Kinderartsen hebben van nature niet de grootste mond als het om de tarieven gaat en halen dus ook niet het meeste binnen”, aldus Holl.

In de afgelopen tien jaar zijn de kinderartsen twee keer enigszins aan hun trekken gekomen bij onderhandelingen over hun tarieven. Begin jaren tachtig werden ze ontzien bij een overigens bescheiden verlaging van alle tarieven, in 1991 werden hun tarieven met tien procent verhoogd. Door de tariefsverhoging kwam het gemiddelde inkomen van kinderarts weer op het niveau van het norminkomen voor de medisch specialist (240.000 gulden per jaar waarvan 65.000 gulden als vergoeding voor de praktijkkosten).

Staatssecretaris Simons (volksgezondheid) heeft daar inmiddels al weer een einde aan gemaakt door de tarieven op 1 april met twaalf procent te verlagen: de gemiddelde omzet van de vrij gevestigde kinderarts zal daardoor naar verwachting dit jaar overigens nog ruim twee ton zijn. Simons nam de maatregel om de groei van de kosten van de specialistische hulp te beperken. Maar de kinderartsen hebben zich, aldus Holl, in de afgelopen jaren redelijk aan hun budget gehouden en voelen zich op deze wijze "gestraft' voor de overschrijdingen van het totale budget door andere, soms drie tot vier keer, meer verdienende specialisten. Holl: “Het is hoog tijd dat er eens zorgvuldig naar de tarieven wordt gekeken. Het is toch van de gekke dat kinderartsen, hoewel ze de grootste disutility hebben, zoveel minder krijgen dan al die andere specialisten.”

Aan hun solidariteit met de acties van de andere specialisten tegen de maatregelen van Simons verbinden de kinderartsen voorwaarden. Alle specialismen moeten hun boeken openen zodat zichtbaar wordt welke het budget met hoeveel hebben overschreden. De tweede voorwaarde is dat wordt begonnen met een “totale herziening van de inkomensstructuur op basis van reële werkbelasting en disutility”. Als het aan Holl ligt doen kinderartsen niet mee aan acties als het draaien van zondagsdienst op gewone werkdagen. Die kosten de vrij gevestigde kinderartsen alleen maar geld en bovendien, zegt Holl, “kun je de kinderen niet in de steek laten, je moet ze toch behandelen - en je krijgt het daardoor op andere dagen alleen nog maar drukker”.