Diabetestherapie moet intensiever worden

ROTTERDAM, 18 JUNI. Diabetespatiënten die insuline moeten spuiten kunnen bekende diabetes-complicaties als nierziekte, blindheid en zenuwafsterving uitstellen door hun bloedsuikergehalte meerdere keren per dag te controleren en drie keer of vaker insuline te spuiten.

Na zes jaar hebben deze patiënten 35 tot 80 procent minder oogziekten, 35 procent minder nier-uitval en 70 procent minder zenuwuitval vergeleken met diabetici die een oud toedieningsschema volgen en steevast tweemaal daags bloedsuiker controleren en insuline spuiten.

Dit blijkt uit een groot Amerikaans onderzoek onder ruim 1.400 diabetici dat in 1985 begon, nadat kleinere Europese onderzoeken de eerste aanwijzingen ten gunste van "intensieve' insulinetherapie hadden aangetoond. Het Amerikaanse resultaat wordt binnenkort gepubliceerd in de gezaghebbende New England Journal of Medicine. In het Engelse medisch-wetenschappelijke tijdschrift The Lancet verscheen op 22 mei een analyse van zes van de kleine Europese studies. Ook daaruit blijkt een halvering van de kans op ernstige bijwerkingen van suikerziekte door de intensieve insulinetherapie.

Deze resultaten moeten consequenties hebben voor de toekomstige financiering van insulinepreparaten in Nederland, vindt fabrikant NOVO-Nordisk die ruim driekwart van de insulinemarkt in Nederland in handen heeft. Een intensieve insulinetherapie, waarbij kort- en langwerkende, wisselende soorten en hoeveelheden insulines moeten worden gespoten, is voor de patiënt alleen vol te houden als hij de beschikking heeft over moderne toedieningsvormen als een makkelijke doseerbare navulbare "insuline-pen' of wegwerpspuit en niet meer op pad hoeft met flacons insuline en een zelf te vullen injectiespuiten.

Alle insulinepreparaten, in welke makkelijke toedieningsvorm dan ook worden op dit moment nog geheel vergoed door de AWBZ. Ze staan op de zogeheten bijlage zes van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS), de lijst met unieke of nog niet "geclusterde' geneesmiddelen. Staatssecretaris Simons (volksgezondheid) schrijft in zijn Geneesmiddelenbrief die hij volgende week in de Tweede Kamer verdedigt: “De insulinepreparaten vertegenwoordigen een gezamenlijke waarde tegen apotheekinkoopprijzen van circa 120 miljoen gulden , ofwel circa vijftien procent van de totale uitgave van bijlage 6 produkten.” Uit de brief valt af te leiden dat volgend jaar minder AWBZ-geld aan insuline moet worden uitgegeven.

De insulines staan nog op bijlage 6 omdat er bij de invoering van het GVS geen tijd was om alle medicijnen meteen in te delen in clusters van onderling vervangbare middelen. Geclusterde medicijnen staan op bijlage 5 vermeld. Daarvoor geldt een referentie-prijs. De patiënt moet het verschil bijbetalen als de prijs voor een middel hoger is dan die clusterprijs.

Simons laat bij de clusterindeling het advies van de Commissie Vergoedingslimieten zwaar wegen. Deze commissie heeft eind vorige maand een indeling voorgesteld waarbij insulines voor de zelf te vullen spuit en voor de navulbare insulinepen in zeven verschillende clusters met ieder hun eigen vergoedingslimiet op bijlage 5 terecht komen. Insulines voor de makkelijker te bedienen wegwerpsuiten en voor de insulinepompjes blijven op bijlage 6. De commissie acht kort-, middellang- en langwerkende insulines en combinatiepreparaten als onderling onvervangbaar. Daarnaast vindt de commissie het onderscheid tussen verpakkingen voor de zelf te vullen spuit, de insulinepen, de wegwerspuit en het insulinepompje niet alleen een kwestie van toenemend gebruiksgemak, maar ook klinisch relevant. Patiënten die intensieve therapie volgen hebben een insulinepen nodig, die is makkelijk te gebruiken en kan overal mee naar toe worden genomen. Patiënten met oog- of zenuwschade hebben baat bij de nog makkelijker te gebruiken wegwerpspuiten of zelfs de pompjes.

Als Simons dit advies overneemt worden de duurste toedieningsvormen geheel vergoed, terwijl voor de gewone insulines en de veelgebruikte insulinepennen moet worden bijbetaald, tenzij de fabrikanten hun prijzen verlagen. De clusterprijs wordt namelijk vastgesteld aan de hand van de prijzen per 1 januari 1990 en de insulineprijzen zijn sinds die tijd - inclusief inflatie - met ongeveer tien procent gestegen.

Volgens woordvoerder Torben Jung Laursen van NOVO-Nordisk is van prijsverlaging geen sprake. De bijbetaling komt uit op enkele guldens per 1.000 eenheden insuline, wat voor de meeste patiënten op een paar dubbeltjes per dag uitkomt.

Internist-diabetoloog H. Lemkes, verbonden aan het Academisch Ziekenhuis Leiden, is vanuit praktisch oogpunt sterk tegen bijbetaling voor de makkelijker toedieningsvormen: “Een makkelijk toedieningssysteem is naar mijn idee geen luxe. De intensieve insulinetherapie is in de praktijk een zware belasting voor de patiënten. Als er mensen moeten bijbetalen en denken dat de gratis insulines net zo goed zijn, zal de therapietrouw afnemen. De langverwachte resultaten van de Amerikaanse studie zijn indrukwekkend. Een besparing door de suggestie dat de therapie met de flacon en ouderwetse glazen spuit even goed is, zal Simons of zijn opvolger op termijn veel geld kosten. Want de complicaties van diabetes zijn erg duur en als je de helft kunt voorkomen of uitstellen bespaar je veel geld bij de verpleging van chronische ziekten.”

Volgens Lemkes is in Nederland al vooruitgelopen op de definitieve resultaten naar de lange-termijn-effecten van intensieve insulinetherapie. “Op de Leidse diabetespolikliniek volgt al meer dan de helft van de patiënten een intensieve insulinetherapie.”