PROFESSIONELE AUTONOMIE

Toen ik lang geleden bij mijn artsexamen de eed aflegde, leek er een lange rij plichten voor me te liggen en weinig rechten. De voorzitter van de artsexamencommissie en mijn latere leermeester schilderde het beroep ook af als een voortdurend appèl op verstand, gevoel en beschikbaarheid, want voor hem vielen leven en werken praktisch samen. Hij raadde mij dan ook aan met vrouw en kind vakantie te nemen voor de sprong in het diepe en gaf me de volgende dag vrij zodat ik de dag erna fit en uitgerust kon beginnen aan wat zou blijken een 80-urige werkweek te zijn. Dat die particuliere vrije dag samen viel met de algemene feestdag van Harer Majesteits verjaardag moet hem zijn ontgaan. Hoe dan ook, de loopbaan van onzekere assistent tot onzekere emeritus is goeddeels gelopen en het beroep kent niet alleen plichten.

Er zijn ook rechten aan de beroepsuitoefening verbonden en die hangen samen met wat professionele autonomie wordt genoemd, de onafhankelijke vaststelling van de eisen voor de beroepsuitoefening en wie daartoe worden toegelaten. Die professionele autonomie geldt vooral de groep, de verplichtingen raken de individuele arts.

Professionele autonomie berust vooral op de gespecificeerde kennis en ervaring die nodig is om het beroep te kunnen uitoefenen. Omdat daarvoor regels en standaarden moeten gelden zijn er specialistenopleidingen met omschreven opleidingseisen, registraties van 27 specialismen, visitaties van opleidingsinstituten en allerlei vormen van na- en bijscholing, straks misschien gevolgd door hercertificatie of herhaalde specialistenexamens.

Er is een informatie over beroepsuitoefening die alleen de artsen zelf goed kennen en het gehele toelatings- en toetsingssysteem van de vervolgopleidingen is in handen van de beroepsgroep, zonder ongevraagde inmenging van overheid, verzekeraars of patiëntenorganisaties. Dokters zijn georganiseerd als middeleeuwse gilden, met meesters, gezellen, proefstukken en rituelen.

Professionele autonomie is niet alleen een recht maar ook een voorrecht, omdat de samenleving er min of meer blindelings op vertrouwt dat de medische professie in het algemeen belang handelt, ook al is dat maar ten dele inzichtelijk of controleerbaar. Dat publiek vertrouwen heeft betrekkelijk weinig met prestaties te maken want onze grootouders, als artsen vrijwel machteloos en vaker toeschouwer dan genezer bij ziekte en gebrek, genoten ondanks dat minstens zoveel achting als de medische technocratie van vandaag.

Professionele autonomie vereist ook een beroepsorganisatie zoals de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, die namens allen spreekt, regels stelt, ethische gedragsregels voorschrijft, tuchtrechtspraak ondersteunt en standaarden voor medisch handelen ontwikkelt. Een goed voorbeeld daarvan zijn de Nederlandse huisartsen die tien jaar geleden een duidelijke identiteitscrisis doormaakten. Waren ze uiteindelijk gereduceerd tot schrijvers van een recept of verwijskaart, moesten ze psychosociale hulp verlenen, was hun deskundigheid groot genoeg om zelfstandig te handelen?

Op die vragen is een duidelijk antwoord gekomen door professionalisering. Voor dertig in de huisartsenpraktijk veel voorkomende aandoeningen zijn standaarden ontwikkeld en is er een duidelijk omschreven beleid bij chronische ziekten als diabetes of hypertensie. Er is kwaliteitsbewaking in de praktijkvoering en hernieuwde registratie is voorgenomen. De goodwill-problemen zijn opgelost, de praktijkautomatisering groeit, er is goede nascholing, een langere, betere opleiding en een herwonnen beroepstrots. Ook dat is door de professie zelf tot stand gebracht, zij het niet zonder subsidie van de overheid.

Lange tijd hebben artsen ook eenzijdig het honorarium bepaald totdat na de oorlog ziekenfondsen, particuliers verzekeraars en ook de overheid partij werden in het overleg. Tarief en honorarium worden nu met loven en bieden tussen partijen vastgesteld en goedgekeurd door een centraal bureau. Zolang daaraan niet wordt getornd heerst er arbeidsvrede. In de relatie tussen arts en patiënt speelt geld nauwelijks een rol. Alle verstrekkingen zijn in natura, rekeningen zien patiënten zelden en de arts ontvangt zijn inkomen uit abonnement of honorarium per verrichting. De kosten die met de verrichtingen gemoeid zijn, in laboratorium, röntgenkamer of bij de apotheek, zijn de aanvrager vaak niet of nauwelijks bekend.

De overheid vervult in dat alles een dubbelrol. Ze steunt van oudsher de professionele autonomie want ook wettelijk is de beroepsuitoefening in de geneeskunde gebonden aan artsdiploma en registratie, waardoor bijvoorbeeld geneesmiddelen alleen door artsen kunnen worden voorgeschreven. Deze vrijheid van voorschrijven wordt echter praktisch ingeperkt door een vergoedingslimiet voor de patiënt, zoals de migrainebehandeling met nieuwe middelen onlangs liet zien.

De toenemende complexiteit en specialisatie in de geneeskunde maakt dat veel beslissingen moeten worden overgelaten aan de medische professie, die geacht wordt naar beste weten en kunnen te handelen in een monopoliepositie. Tezelfdertijd zijn er bij dat handelen zoveel ethische, juridische en financiële gevolgen dat geen overheid het zich kan permitteren de geneeskunde geheel aan dokters over te laten. Ook de buurwetenschappen zijn nieuwsgierig geworden naar allerlei aspecten van geneeskundebeoefening en steken er hun methodologische neus in. Van het aantal promoties in de afgelopen jaren in eigen faculteit herinner ik me de gespreksanalyse in de spreekkamer van de huisarts door een taalkundige, het innovatieproces in medische technologie door een juriste, de rol van beeldvorming voor het pathofysiologisch denken door een sociologe en de redenen van verwijzing naar een kinderarts door een psycholoog. Het zijn maar een toevallige reeks onderwerpen die laten zien dat het oog maatschappelijk maar ook wetenschappelijk of kritisch is gericht op de wijze waarop professionele autonomie wordt gerealiseerd.

Die ongevraagde bemoeizucht wordt door sommige artsen ook ongewenst geacht, een inbreuk op geschonken vertrouwen, dat uiteraard niet als een blanco cheque wordt verstrekt. De bemoeienis komt bovendien niet alleen van een overheid, die een grondwettelijke taak heeft zich in te spannen voor een goede gezondheidszorg, maar ook van patiëntenorganisaties, verzekeraars, ethici, gezondheidsjuristen en economen. Van de arts wordt verwacht dat hij bekwaam, handvaardig, patiëntvriendelijk, beschikbaar, kostenbewust, collegiaal en zonder baat handelt. Daarvoor geldt hetzelfde als wat de man zei die voor het eerst een giraffe zag: dat soort beesten bestaat niet.

Vandaar dat vele artsen zich op de vingers gekeken achten, beperkt in hun vrijheid voor iedere patiënt het beste te zoeken en gefrustreerd door alle wetten en regels, budgetten en afspraken die het leven ingewikkeld maken.

In mijn eigen kliniek zijn kostbare verrichtingen zoals de Dotter ballonplastiek in de kransvaten, in aantal beperkt op basis van een met verzekeraars afgesproken budget. Blijven we eronder, dan int het ziekenhuis minder, gaan we eroverheen dan volgt geen betaling. Er wordt dus door ons en anderen zorgvuldig gekeken naar het maandrantsoen, vastgesteld op economische en niet op strikt medische gronden. Het simpele feit dat we daarbij jaarlijks voor drie miljoen gulden aan materiaal verbruiken maakt dat begrijpelijk maar niet gemakkelijk. Toch is er niemand die ons zegt hoe we de ingreep moeten doen of dat we de goedkoopste ballon moeten gebruiken.

Onze medische autonomie is niet in het geding maar samen met het ziekenhuis moeten we zakelijke verantwoording afleggen over de kosten van ons handelen en daaraan is een limiet, voor ons, voor het AMC, de verzekeraars en de overheid. Goedkope geneeskunde komt nooit meer terug.

De triomftocht van medisch succes tussen 1945 en 1975 droeg wezenlijk bij tot een beter, gezonder en langer leven maar meer betekent niet automatisch beter. Problemen aan het begin en einde van het leven, van vruchtbaarheid en onvruchtbaarheid, van geven en nemen bij transplantatie, bij het vaststellen van erfelijke aandoeningen zijn niet uitsluitend het domein van de medische professie. De gespecialiseerde kennis maakt het autonomiebeginsel niet exclusief en vraagt om deling met anderen, om recht en belang van de patiënt te waarborgen en daarbij hebben ook die anderen recht van spreken.

In de komende jaren zal ook in Nederland de inhoud van het begrip professionele autonomie veranderen. De individuele arts zal vrijheid worden gelaten in de toepassing van gespecialiseerde kennis in diagnostiek , behandeling en over verrichtingen, zolang hij zich confirmeert aan de kwaliteitsnorm van zijn beroepsgroep. Hiij zal bereid moeten zijn, in maat en getal zich te verantwoorden, binnen de groep, maar ook naar patiënten of verzekeraars.

De samenleving zal grenzen stellen, ethisch, juridisch of financieel aan het medisch handelen, op grond van niet-medische overwegingen. Privacybescherming en testen op HIV virus zijn daar een voorbeeld van, zo goed als de moeizame wettelijke regelingen voor abortus en euthanasie of de beperkte vergoeding van sommige geneesmiddelen. De overheid zal de ruim vijfduizend vrijgevestigde specialisten een andere honorering, per uur of in dienstverband willen opleggen en de excessieve werktijden van jonge artsen aan banden willen leggen. Wat ooit een vrij beroep werd genoemd zal dat medisch blijven maar maatschappelijk aan allerlei openbare verantwoording moeten voldoen.

De vraag is hoe de medische professie erop zal reageren tussen de uitersten van afwijzing van de bemoeienis, vooral die van de overheid, dan wel een positieve bijdrage tot verantwoording. De huisartsen hebben voor het laatste gekozen, een aantal vrijgevestigde specialisten kennelijk voor het eerste. Die verdeeldheid maakt het de professie praktisch onmogelijk om met één mond te spreken.

De reactie zijn belangrijk omdat artsen nu eenmaal het gekozen gezondheidsbeleid in de spreekkamer moeten invullen, op het grensvlak waar belangen van samenleving en patiënt soms botsen. Een bijdrage van de medische professie zou kunnen zijn openheid te betrachten en belangrijke gegevens openbaar te maken. In het huidige conflict tussen de staatssecretaris en specialisten staat vast dat het overeengekomen budget voor specialistische hulp met honderden miljoenen is overschreden.

Of dat is gebeurd door vergrijzing, nieuwe technologie of een te ruim gebruik van verrichtingen is duister en of de daders psychiater, internist of radioloog zijn is evenmin achterhaalbaar, zodat net als bij de WAO, goeden en kwaden onder eenzelfde tariefsverlaging zullen vallen. Of dat ook inkomensachteruitgang betekent is een goed bewaard geheim. Het scheppen van grotere wachtlijsten door operaties te beperken lijkt als protest van de professie vooral de patiënt te treffen maar is uiteindelijk een grotere schade voor het aanzien van het artsenberoep en de samenleving zal het geschonken vertrouwen dan ook willen inperken omdat de geloofwaardigheid van beroepsbeoefening in het geding is.

Onze geneeskunde dankt grote successen aan technologische vernieuwingen die een belangrijk gedeelte van de beroepstrots uitmaken. Toen Hippocrates meer dan tweeduizend jaar geleden schreef dat het leven kort maar geneeskunst lang was, gebruikte hij voor het beroep het woord technè, ambacht. Dat ambacht kan alleen met gereedschap worden beoefend dat goed en vaardig wordt gehanteerd. Ieder ziekenhuis en iedere specialist streeft naar een zo goed mogelijke bewerktuiging maar de samenleving stelt grenzen en het gezondheidsbeleid wordt in het parlement gemaakt en niet op de werkvloer.

Hippocrates voegde aan zijn aforisme dan ook toe dat hoewel de kunst lang was, het oordeel moeilijk was. De kritische zin inzake eigen beroepsuitoefening is moeilijk omdat we niet verder kunnen zien dan onze professionele blik reikt.

In een complexe maatschappij met vele en conflicterende noden en behoeften is gezondheidszorg niet de enige of belangrijkste zorg en zijn artsen daarom eerder dienaar dan meester. Dat meesterschap is gegroeid en gewaardeerd, de openlijke verantwoording dient een mondige samenleving die heeft te beslissen hoe en hoeveel wij voor onze gezondheidszorg willen uitgeven. Die gezondheid zelf wordt, bij publieksenquêtes, steeds hoger gewaardeerd, meer dan een goed huwelijk of een religieuze overtuiging, hoewel die ook hun aantrekkelijkheid hebben. Dat vrijwel onbeperkt gezondheidsstreven, regulier of alternatief botst op een maatschappelijke en biologische realiteit die de mensen, middelen en mogelijkheden niet kan verschaffen om eeuwig jong, bruin en slank te blijven. Misschien is het daarom beter onze zegeningen te tellen in plaats van openstaande wensen.

Vanuit dit hoekje in de krant heb ik elf jaar lang in ruim honderd stukken bericht over wel en wee, lek en gebrek, ziek en gezond. De korte baan van de krant wil ik verruilen voor de wat langere afstand van een nieuw boek. Mijn opvolger, de moleculair bioloog prof.dr. Piet Borst zal u na de vakantie, heel andere, fundamentele kanten van de geneeskunde laten zien. Ik hoop dat u hem in gezondheid zult lezen.