Ziektewet richt zich vooral op controle en niet op preventie

Er zijn te veel arbeidsongeschikten en er komen er te veel bij. Bij de beoordeling van arbeidsongeschiktheid ligt de nadruk al te zeer op de controle. Er is te weinig tijd en aandacht voor begeleiding van werknemers, ter voorkoming van ziektes en gebreken.

De parlementaire enquête over de sociale zekerheid laat zien dat het arbeidsongeschiktheidsprobleem in Nederland een kwestie van duwen en trekken is. Werkgevers en werknemers duwen, en de relatief gunstige uitkeringsvoorwaarden trekken. Op het wrijfvlak van duwen en trekken werken artsen. Met name de artsen die de beoordelingen uitvoeren krijgen nog wel eens een verwijt dat ze te makkelijk een uitkering adviseren op basis van niet aanwezige ziekten.

Deze verwijten zijn onterecht, terwijl binnen de nieuwe wetsvoorstellen de artsen nauwelijks mogelijkheden krijgen om in een zinvol arbeidsomstandighedenbeleid deel te nemen.

Ten tijde van het tot stand komen van onze Ziektewet was "ziekte' nog een rechttoe-rechtaan fenomeen: een tijdelijk en goed herkenbare afwijking van de gezondheid. Dit biologisch ziekte-concept hield maatschappelijk geen stand. In de afgelopen decennia is een maatschappelijk breed gedragen besef ontstaan dat ziekte zich niet beperkt tot een mankement van een persoon, maar dat ziekte ontstaat uit de relatie tussen een persoon en zijn omgeving. Men kan ziek zijn zonder dat dit is te objectiveren, en men kan zich ziek voelen terwijl een arts dat niet kan bevestigen of daar wat aan kan doen.

Dit gewijzigde ziektebeeld leidde tot problemen in de uitvoering van Ziektewet en arbeidsongeschiktheidswetten. Terwijl de wetgeving in het medisch-biologisch concept is blijven steken, hebben de artsen van de uitvoeringsorganen de maatschappelijke ontwikkelingen in hun beoordelingsbeleid gencorporeerd. De uitkeringscriteria (men krijgt een uitkering als "ziekte of gebrek' kan worden vastgesteld) laten intrinsiek veel interpretatieruimte, en van die ruimte is gebruik gemaakt.

Uit recent onderzoek blijkt dat er wellicht wat te veel ruimte is genomen, want ingeval twijfel bestaat over de arbeidsgeschiktheid, zijn artsen geneigd tot ziekte en dus arbeidsongeschiktheid te besluiten. De werknemer krijgt het voordeel van de twijfel. Die werknemer is daar echter dikwijls niet beter mee af. Hij verliest immers een belangrijk sociaal contact, en raakt, indien zo'n situatie te lang duurt, maatschappelijk geso-leerd.

Het in de geneeskunde gehuldigde uitgangspunt: "in dubiis abstine' (bij twijfel afzien van ingrijpen) zou binnen de sociale verzekeringsgeneeskunde vaker moeten leiden tot bij twijfel afzien van een arbeidsongeschiktheidsverklaring. Positiever geformuleerd betekent dat: de werknemer tot werkhervatting aansporen.

Ondertussen vinden velen dat er teveel arbeidsongeschikten zijn en dat er teveel bij komen. Een in deze tijd weer vaak gesuggereerde oplossing voor dit volumeprobleem zou te vinden zijn in het scherper omschrijven van het ziektebegrip. De echte zieken moeten worden opgespoord. Het zou de overleving van ons huidige stelsel van sociale zekerheid zijn. Deze wensen vinden we nu in de wetsvoorstellen terug.

Indien tot wet verheven volgt een administratieve sanering van veel ziekten, ziektebeelden, klachtenpatronen en symptomen, maar de echte problemen blijven onopgelost.

Er is wat mij betreft niets op tegen om, zoals voorgesteld, meer financiële prikkels in het systeem te brengen. Zulke prikkels zetten zowel werkgevers, werknemers als betrokken deskundigen aan tot het nemen van meer eigen verantwoordelijkheid. Er dreigt echter een systeem te ontstaan waarin teveel verantwoordelijkheid voor het eigen lot wordt gegeven aan mensen die geen ruimte hebben om die eigen verantwoordelijkheid ook te benutten. Een prijsbeleid is maatschappelijk dan ook slechts te rechtvaardigen als tegelijk een beleid wordt gevoerd dat primair is gericht op preventie van het probleem, en niet op preventie van een uitkering.

In zo'n preventiebeleid kan ook de arts een rol spelen. Er ligt een te sterk accent op de "controle', en er is te weinig tijd en aandacht voor begeleiding en probleemvoorkómende en -oplossende interventies. De verzekeringsgeneeskundige moet zich bij een controle voor de Ziektewet andere vragen dan voorheen stellen. Het gaat niet langer om de vraag of er sprake is van arbeidsongeschiktheid wegens ziekte of gebrek. Cruciaal is of de arbeid kan worden hervat of voortgezet zonder dat (verdere) schade aan de gezondheid is te verwachten. Soms zal het voortzetten van de arbeid zelfs bevorderlijk voor de gezondheid zijn.

Daarmee wil ik zeggen dat niet langer ziekte, maar ongeschikte arbeid moet worden geobjectiveerd. En dat is wel degelijk mogelijk.

De huidige dominantie van (para)medische disciplines in arbodiensten, die de arbeidsomstandigheden wet uitvoeren, moet worden overigens teruggedrongen. Er is behoefte aan een sterkere inbreng van disciplines als arbeidshygiënisten, ergonomen en organisatiedeskundigen, om adequater uitvoering te geven aan de totstandkoming van een zogenaamd bronbeleid: de voorkóming van problemen door het bevorderen van gezonde arbeid. Het huidige overheidsbeleid met betrekking tot allerlei vormen van verplichte keuringen is niet verstandig. Het leidt tot veel werk, maar tot weinig oplossingen, en bevordert nou juist het medisch-centralisme waar we van af zouden moeten.

De verzekeringsartsen, onze sluiswachters, gemangeld tussen duwers en trekkers, zijn dus niet in hoofdzaak verantwoordelijk voor de omvang van het arbeidsongeschiktheidsprobleem, maar zij kunnen onder de huidige condities evenmin een dominante bijdrage leveren aan de oplossing ervan. Om daar verandering in te brengen is een op preventie gerichte werkwijze nodig. Het uitkeringsbeleid dient ten dienste te staan van het preventiebeleid, en niet, zoals thans het geval is, omgekeerd.

De uitvoering behoeft eveneens aanpassingen. De primaire verantwoordelijkheid voor het preventieve beleid moet nog nadrukkelijker bij werkgevers en werknemers komen te liggen, hetgeen onder andere betekent dat het eigen risico in de Ziektewet nog verder moet worden uitgebreid. Hierdoor ontstaan meer prikkels tot preventief handelen, en wordt voorkomen dat verzekeringsorganen die ver van de werkplek opereren zich desondanks intensief met problemen op die werkplek moeten bezighouden.

Een waarschuwing is echter op haar plaats: tot heden is niet gebleken dat de wensen van werknemers en werkgevers altijd een sterk verband hebben met zinvolle arbeidsomstandighedenzorg. Bij meer financiële prikkels, en dus een doorvoering van een marktscenario rond de verdere introductie van arbozorg lopen we het risico dat bedrijfseconomische belangen te zeer de boventoon voeren bij het stellen van zorgprioriteiten. Werkgevers en werknemers moeten daarom niet te veel speelruimte krijgen: minder centraal beleid moet gepaard gaan met meer decentrale regelgeving. De overheid zal moeten blijven toezien op de kwaliteit van het door sociale partners in bedrijven gemplementeerde arbeidsomstandighedenbeleid.