Nederlandse euthanasie-praktijk is uniek

In de discussie over hulp bij zelfdoding schetste Hans Achterhuis in deze krant van 14 mei de toegenomen rol van artsen. Hij zag dit als een teken van de voortschrijdende "medicalisering' van het leven. Maar Nederland is wat de regeling van euthanasie betreft een uitzondering. In Duitsland bijvoorbeeld wordt euthanasie als moord beschouwd.

In bijna alle gevallen waarin in Nederland tot euthanasie wordt overgegaan is er sprake van een ernstige lichamelijke ziekte die door de patiënt wegens de pijn en (meer nog) de ontluistering waarmee die ziekte gepaard gaat als ondraaglijk wordt ervaren.

De commissie-Remmelink, die de feitelijke omstandigheden waaronder medische beslissingen rondom het levenseinde worden genomen onderzocht, neemt (impliciet) aan dat er in alle geschatte 2750 gevallen per jaar - hulp bij sucide inbegrepen - van ziekte sprake is: in 83 procent van de gevallen is dat kanker, slechts bij een procent is sprake van een psychische stoornis. In slechts twee op 187 gevallen uit een steekproef was "levensmoeheid' - en niet pijn of ontluistering - het enige motief waardoor de patiënt werd geleid. In 86 procent van de gevallen was er op het ogenblik van de beslissing nog sprake van enige vorm van medische behandeling, doorgaans slechts op verlichting van het lijden gericht.

De rechtbank in Assen heeft onlangs een psychiater vrijgesproken die een dosis dodelijke middelen ("medicijnen' is het juiste woord niet) had verschaft aan een vrouw die niet als patiënt beschouwd kon worden. De rechtbank spreekt van "een duurzaam en voor haar ondraaglijk en uitzichtloos lijden' zonder dit aan enige lichamelijke ziekte of psychische stoornis te wijten. De klemmende vraag die deze uitspraak oproept is of wij in Nederland inderdaad ook juridische ruimte willen scheppen voor deze vorm van hulp bij actieve levensbeëindiging.

Wat de auto-anamnese van de psychiater B.E. Chabot (NRC Handelsblad, 1 mei) in elk geval op indringende wijze duidelijk maakt, is dat de bestaande juridische regeling, die door het wetsontwerp waarover de Eerste Kamer nu aarzelt zou worden afgerond, een groot gebied van onopgeloste ethische vragen openlaat. De hoogleraar in de wijsbegeert Hans Achterhuis vindt echter aanleiding een andere vraag aan de orde te stellen: moeten zulke beslissingen eigenlijk wel door artsen worden genomen?

Het lijkt me misleidend deze vraag juist naar aanleiding van dit a-typische geval te stellen. De vraag is ook rijkelijk speculatief: is het denkbaar dat euthanasie door anderen dan artsen zou worden uitgevoerd en toch maatschappelijk en juridisch aanvaardbaar blijft?

Maar speculatie is niet verboden, en met mijn kanttekening lijk ik precies de stelling van Achterhuis te bevestigen: wij zijn veel te afhankelijk van technische experts in het algemeen, en van medici in het bijzonder. In vroeger eeuwen, aldus Achterhuis, was het voor artsen vanzelfsprekend zich te houden aan het Hippocratische gebod nooit een stervende te doden, ook niet uit barmhartigheid. Het was zo vanzelfsprekend dat artsen gewoon waren zich van het sterfbed te verwijderen, als de dood zich eenmaal onherroepelijk had gemeld. Ze hadden daar niets meer te zoeken.

Niet toevallig echter zijn het juist Thomas More en Francis Bacon geweest die voor het eerst euthanasie als medisch handelen propageerden: de beide grote herauten van een toekomst van technologisch voortgebracht geluk. In More's Utopia wordt alles tot heil der mensheid door een klasse van professionele deskundigen geregeld, ook het sterven.

En zo is het dan ook gegaan: vandaag de dag is het de arts die de sleutel van het kastje met euthanatica op zak heeft. Het is slechts de zoveelste etappe in de triomftocht van de technocratie. In de Nederlandse euthanasiepraktijk is alweer een levensprobleem tot een technisch vraagstuk gemaakt, op te lossen door een professionele elite. Maar “de ethische en juridische nadruk op de individuele hulp van artsen aan de patiënt/cliënt” - gezien eerdere uitlatingen neem ik aan dat Achterhuis hier bedoelt: de nadruk van ethici en juristen - “maskeert het sluipende maatschappelijke proces van medicalisering.”

Ethici en juristen, ik geef het toe, zijn beperkte zielen. Zij missen de grandioze cultuurfilsofische blik die het een mens toestaat de geschiedenis samen te vatten in drie zinnen en het heden in één woord ("medicalisering'). Ik vrees echter dat de kortzichtigheid in dit geval geheel aan de kant van Achterhuis ligt: hij doet alsof Nederland de wereld is.

Ik wil niet lang stilstaan bij zijn beeld van de geschiedenis, dat stellig wel wat nuancering behoeft. Zo schijnt de Hippocratische eed oorspronkelijk de uitdrukking te zijn geweest van een minderheidsoppositie tegen een heersende praktijk waarin het juist wel tot de primaire taken van de geneesheer behoorde zijn patiënten aan een dragelijk einde te helpen.

Wat Achterhuis natuurlijk heel goed weet maar voor het gemak even buiten beschouwing laat, is dat overal in de wereld, behalve in Nederland, het voor ondraaglijk lijdende patiënten juist niet mogelijk is - of althans niet toegestaan - bij hun artsen aan te kloppen voor de middelen die hun leven en daarmee hun lijden verkorten: de ontwikkeling van de medische technologie heeft de heerschappij van de Hippocratische ethiek niet ingeperkt, en de beschrijvingen van More en Bacon zijn meer utopisch dan ooit.

De werkelijkheid die het sterkst met de beschrijving van Achterhuis contrasteert vinden we zelfs wanneer we ons uit de Universiteit Twente enige kilometers oostwaarts begeven. In Duitsland wordt euthanasie onder alle omstandigheden als moord beschouwd: wat wij de euthanasiediscussie noemen, gaat er grotendeels over de vraag of verdediging van legalisatie eigenlijk wel onder de grondwettelijk gewaarborgde vrijheid van meningsuiting valt. Wat echter wel is toegestaan is hulp bij sucide. Maar daarvoor moet je niet bij de dokter zijn. Die heeft weliswaar evenals ieder ander het wettelijk recht je een dodelijk middel te verschaffen. Maar als je vervolgens buiten bewustzijn raakt, heeft diezelfde dokter ook de wettelijke plicht met alle middelen te proberen je alsnog te "redden'. De "Freitod' is dan ook een proces dat zich volledig buiten het professioneel-medische circuit om voltrekt.

Hoe komt het dan dat in de Nederlandse praktijk euthanasie door artsen geprefereerd wordt boven hulp bij sucide door anderen? Is de medicalisering hier verder voortgeschreden dan in Duitsland? Leven wij in de volmaakte realisering van de dromen van Bacon en More?

Onlangs hield de Amerikaanse bio-ethica Margaret Battin een voordracht in Amsterdam, waarin zij zich afvroeg waarom in Nederland euthanasie gelegaliseerd kon worden en in de vijftig Amerikaanse staten tot dusver niet. Volgens Battin spelen de volgende factoren een rol. Patiënten zijn in Nederland beter genformeerd over de technische mogelijkheden tot levensverlengend handelen en over de feitelijke gevolgen die dat kan hebben voor het verloop van het stervensproces. In de beslissingen over medisch handelen spelen zij een actievere rol; hoewel volgens de wet ook in Amerika "informed consent' vereist is, is daar de autoritatieve beslissing van de arts toch bijna altijd doorslaggevend. (De patiënt legt zich bijna altijd zonder meer bij het oordeel van de arts neer, en anders krijgt hij alleen zijn zin als juist hij wil doorbehandelen en de dokter niet).

Patiënten zijn in Nederland praktisch altijd volledig verzekerd, en ook het financieringssysteem is (nog) zodanig dat niemand bang hoeft te zijn dat zijn dokter hem zal doden om de kosten te drukken. Maar het belangrijkste verschil is dit: in Amerika is de dokter met wie de patiënt, ook de stervende patiënt, geconfronteerd wordt, een onbekende in een anonieme omgeving; wat ontbreekt is de figuur van de huisarts, die de patiënt persoonlijk kent en bij hem thuis komt. De artsen die euthanasie uitvoeren zijn inderdaad overwegend huisartsen (1550 op de 2300).

Battin haalde een citaat van Rilke aan, uit het Dagboek van Malte Laurids Brigge, waarin het Hôtel-Dieu, het ziekenhuis voor de armen in Parijs beschreven wordt.

“Dit uitstekende hotel is zeer oud, in de tijd van Clovis stierf men daar al in enkele bedden. Nu wordt er in 559 bedden gestorven. Fabriekswerk natuurlijk. Bij zo'n enorme produktie kan niet iedere dood op zich even goed afgewerkt worden, maar daar komt het ook niet op aan. Het gaat om de output.”

Juist omdat in Nederland nog ruimte bestaat voor het individuele sterven, kan euthanasie er een vorm van medisch handelen zijn. Het is aan het bereikte evenwicht tussen individualisering en professionalisering te danken dat de bevolking voldoende vertrouwen in de bestaande praktijk heeft om haar, in overgrote meerderheid, te aanvaarden. Laten we het maar zo houden.