Wachten op de zuster; De Thuiszorg en de methodiek van de kaasschaaf

Bezuinigen en efficiënter werken. In de Thuiszorg moet alles tegelijk. Intussen liggen hoogbejaarde incontinente cliënten te wachten tot "de zuster' hen komt verschonen. Kinderen lopen naar de rechter om hulp voor hun ouders af te dwingen. Het probleem is volgens betrokkenen "niet meer te hanteren'.

Het nieuwste model panty- of kousenaantrekker is tweekleurig: bruin met geel. Een hele verbetering na vijftien uitvoeringen in wit of grauw. De vraag naar deze uitgeholde voet op een verkorte plastic-ski is de laatste tijd opvallend toegenomen. Maar dat heeft niets te maken met de gedurfde kleurcombinatie. Het hulpmiddel, door de fabrikant "butler' genoemd, is vooral in opkomst bij de organisaties voor "Thuiszorg', verspreid over het hele land. Niemand wenst het apparaat te beschouwen als een succesnummer. De meestal hoogbejaarde gebruikers weten er doorgaans niet mee om te gaan en vervloeken het ding, de wijkzuster zou "het' veel liever zelf blijven doen. Maar de tijd ontbreekt om dames van 75 jaar en ouder te helpen met het aantrekken van hun steunkousen. Op andere adressen is de hulp harder nodig.

""Steeds vaker hoor ik dat deze vorm van hulp wordt geschrapt. Het lijkt ook zo eenvoudig: een paar kousen. Het is wel goed om te bedenken dat het bijna altijd gaat om oude mensen, die omdat ze te dik zijn, een spieraandoening hebben of lijden aan een andere vervelende kwaal, zelf de kousen en schoenen niet kunnen aantrekken. Bovendien ontbreekt een partner die het zou kunnen overnemen'', zegt F.A.N.M. Clevers, directeur van de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT) in Bunnik. Hij kan een dergelijke verstrekking billijken mits de werking er van goed wordt uitgelegd en iemand na een tijdje nog eens komt controleren hoe het gaat. ""Alles wat iemand zelf kan doen is prima.'' Maar die goede tekst en uitleg blijft al te vaak achterwege. Ernstiger vindt Clevers de ontwikkeling die hij typeert als "vluchtgedrag' van politici en ambtenaren: ""Steeds meer mensen hebben onze hulp nodig, maar de budgetten worden almaar kleiner. Daar krijgen we over enige tijd een hoge rekening voor gepresenteerd.''

Clevers noemt 1993 "een ellendig jaar' voor de instellingen die samenwerken in de LVT en jaarlijks thuis hulp bieden aan een miljoen mensen. Ruim driekwart van hen is 75 jaar of ouder. Voor deze hulp wordt ongeveer 3.5 miljard gulden per jaar uitgetrokken, zes procent van de totale kosten voor gezondheidszorg (56 miljard). In de meeste gevallen gaat het om gezinsverzorging (tweederde); de wijkzusters of ziekenverzorgers assisteren wanneer een persoon verpleegkundige hulp nodig heeft bij ernstige ziekte of bijvoorbeeld na een operatie. Hiertussen ligt een "grijs' gebied waar de ene keer de wijkverpleging, maar steeds vaker de gezinszorg allerlei taken verricht die met de (lichamelijke) verzorging verband houden.

Hogeschool-rijden

De 72 Kruisorganisaties en de 153 stichtingen of instellingen voor gezinsverzorging in ons land krijgen zoveel tegelijk te verwerken dat de managers als ware kunstenaars in het hogeschool-rijden de zaak nog enigszins proberen te beheersen. Allemaal zijn ze volop bezig te fuseren, opdat wijkverpleging en gezinszorg beter op elkaar aansluiten. Tegelijk wil men het werk via de arbeidsvoorwaarden aantrekkelijker maken en meer aanzien geven om zo schoolverlaters te interesseren. Een goede "maar dure' cao kan hierbij bijzonder nuttig zijn. Clevers vindt het niet te rijmen dat het kabinet ook de LVT heeft gevraagd die cao weer open te breken: ""Ons antwoord is nee. Wij hebben nog een grote achterstand weg te werken, er is jarenlang te weinig betaald. Bovendien is er grote behoefte aan arbeidsrust.''

Intussen neemt de vraag naar allerlei soorten hulp met ongeveer vier procent per jaar toe. Demografische berekeningen geven aan dat het aantal ouderen tot het jaar 2015 flink zal stijgen. De prognose is dan ook: steeds vaker zal om steeds omvangrijker hulp worden gevraagd. ""Dat is al jaren gaande. Het ideaal van de jaren vijftig: samen naar het bejaardentehuis, bestaat allang niet meer. Mensen willen als het even kan tot op hoge leeftijd op hun eigen stek blijven, zelfs terminale patiënten. Dat kwam de politici wel goed uit. In het algemeen is hulp thuis immers goedkoper. Maar de budgetten voor gezinsverzorging zijn sinds 1986 op dat niveau gebleven en in het Kruiswerk is er sinds 1990 niets meer gebeurd'', zegt Clevers.

Doordat er al een (forse) achterstand bestond, zijn volgens hem onmiddellijk echt grote problemen ontstaan toen staatssecretaris Simons (Volksgezondheid) in 1991 besloot tot een extra bezuinging van 100 miljoen, te verdelen over drie jaar. ""Dat bedrag was gebaseerd op berekeningen van een adviesbureau. De fusies van al onze instellingen zou volgens dit bureau tussen de 200 en 300 miljoen gulden opleveren. Onze berekeningen wijzen uit dat het veel minder zal zijn en bovendien merken we het pas over enkele jaren, de integratie kost voorlopig alleen maar geld'', aldus Clevers.

Bovenop dit alles komt in januari 1994 waarschijnlijk nog de stelselwijziging waarbij verpleging en verzorging op een andere wijze zullen worden gefinancierd, namelijk via de verzekeraars. De traditionele instellingen zullen dan moeten concurreren met kleine commerciële bureaus. Of met schoonmaakbedrijven. Het lijkt er op dat verzekeraars zich hard zullen opstellen. De landelijke vereniging heeft bij diverse gelegenheden al te horen gekregen dat cursussen, werkoverleg en de reistijd tussen twee adressen door hen niet wordt vergoed. ""Je krijgt straks pure risicoverzekeraars en daarnaast zorgverzekeraars die wel een groter belang in het oog willen houden'', meent Clevers. De managers van de bij zijn vereniging aangesloten stichtingen huiveren alleen al bij de gedachte dat hun sector wordt vergeleken met het schoonmaakwezen. Thuiszorg is voor hen veel meer dan in recordtijd een kamer opruimen, al beamen ze dat het allemaal best wat efficiënter, moderner kan.

Dit heeft er al toe geleid dat wijkzusters in enkele regio's 's morgens op stap gaan met een zogenoemde "hand-held-computer' (à 5500 gulden). Om zijn afmeting ook wel "palm-top' genoemd: klein genoeg om in één hand te houden. Bij de cliënt thuis wordt een "memory-card' in de computer gestoken. De zuster ziet direct wat er moet gebeuren en is niet meer afhankelijk van cliënten die het zelf vaak ook niet precies weten. De zuster hoeft geen moeilijke formulieren in te vullen en bovendien worden begin en eind van de werkzaamheden geregistreerd. Die gegevens kunnen eens in de zoveel tijd worden overgezet in een centrale computer. Prettig voor de administratie en de boekhouding.

Wachtlijsten

Een boeiende cultuuromslag, zo ervaren betrokkenen de vele ontwikkelingen in de Thuiszorg. Tegelijk is een gevoel van neerslachtigheid merkbaar: er zijn niet genoeg mensen om zoveel hulpbehoevende klanten te helpen. En wat er nog wel wordt gedaan, dat gebeurt noodgedwongen vaak half. Clevers noemt de hele gang van zaken de paradox van de gezondheidszorg: ""Steeds meer mensen zijn op ons aangewezen, de politiek wil het ook zo, maar wij kunnen niet anders dan de deur dichttrekken.'' De LVT stuurde vorig jaar een uitvoerig memorandum aan de staatssecretaris en de Tweede Kamer. Clevers: ""We hebben gewaarschuwd dat de korting direct gevolgen zou hebben voor het uitvoerende werk. Dat het volledig vast zou lopen. Niemand luisterde. Nu is het probleem niet meer te managen, steeds meer directeuren kondigen aan dat ze juridische maatregelen tegen het kabinet willen of overwegen een andere vorm van actie. Zij willen geen wachtlijsten. Iedereen dient goed te bedenken dat niet weerbare mensen worden getroffen.'' Hier en daar zijn ook cliënten al begonnen aan een juridische procedure om langs die weg de hulp af te dwingen.

Ook de staatssecretaris schrikt als hem eind vorig jaar berichten onder ogen komen, indringender dan voorheen, over de groeiende wachtlijsten. Aantallen tussen de 30.000 en 50.000 worden daarin genoemd. Niet enkel de gezinszorg blijkt wachtlijsten te moeten hanteren, dat was al enige jaren het beeld, maar ook de wijkverpleging kan de vraag niet meer aan. De conclusie is eenvoudig: als het in de thuiszorg vastloopt, zal het op meer plaatsen niet goed gaan. Simons neemt onmiddellijk actie en laat de preciese omvang van de wachtlijsten vaststellen. Het Nederlands instituut voor onderzoek van de eerstelijnsgezondheidszorg (NIVEL) stelt na een onderzoek bij vrijwel alle instellingen vast dat 80 procent daarvan voor de gezinsverzorging wachtlijsten heeft moeten instellen. Omgerekend betreft het 14.000 huishoudens. Voor ingewijden een getal dat de werkelijkheid nog veel te rooskleurig weergeeft.

Hilary Clinton

Het echtpaar H. woont in een gezellige, "groene' plaats ergens in de provincie. Zij is 72 jaar en hartpatiënte. Hij is 75 jaar, lijdt aan reuma en wacht op een hartoperatie. Vooral het zwaardere huishoudelijke werk is mevrouw H. nu teveel geworden. Ze heeft zich gemeld bij de "Thuiszorg' en komt volgens de strenge indicatienormen in aanmerking voor drie-en-een-half uur hulp per week. Ze staan al weken op de wachtlijst. Iedere vrijdagmiddag belt mevrouw H. of de stichting al iemand heeft. Niemand weet wanneer de gezinsverzorgster bij dit echtpaar binnenstapt.

Niet ver daar vandaan bewoont mevrouw D. een ruime flat. Haar man is vorige maand overleden. Hij was ernstig ziek, wilde de laatste weken graag thuis worden verzorgd. Zijn vrouw, bijna 70 jaar, nam deze taak op zich maar kwam toen niet meer toe aan het huishouden. Ze wilde graag voor twee morgens per week hulp, maar dat was teveel gevraagd. Eén morgen, dat kon. Kort na de dood van haar man krijgt ze bericht van de stichting voor thuiszorg. Ze moet zelf het huishouden maar weer doen. Ook mevrouw D. staat nu op de wachtlijst.

Situaties waar drs. H. Tjassing (47) zich bijzonder kwaad over maakt. Hij is directeur van de stichting "Thuiszorg Drenthe', tevens voorzitter van de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg en ook nog president van de Europese Vereniging voor Thuiszorg. Binnenkort brengt hij voor de tweede keer een bezoek aan de commissie van Hilary Clinton, die geïnformeerd wil worden over de wijze waarop Nederland en andere Europese landen de thuiszorg hebben georganiseerd. Ondanks die vele verplichtingen wil hij zelf de klachten uit Drenthe beoordelen. ""Ik wil ze op mijn bureau, allemaal. Voor mij is de gezondheidszorg en in het bijzonder ons werk te vergelijken met de huid van de samenleving. Als daar zwakke plekken of infecties optreden gaat het mis.''

De wachtlijsten zijn voor hem het begin van een infectie. Het eerder aangehaalde NIVEL-onderzoek geeft volgens Tjassing een zeer vertekend beeld van de werkelijkheid. ""Kijk maar wat we in feite doen. Mensen die op grond van de reeds fors aangescherpte indicatienormen zes uur per week hulp moeten hebben, geven we anderhalf uur. Zo doen we tenminste iets en houden hen tevens buiten de wachtlijst.'' Hij somt nog een aantal factoren op die de uitkomsten van het onderzoek moeten weerspreken. De strengere criteria hebben tot gevolg dat veel mensen zelfs geen schijn van kans maken een plaatsje te krijgen op de wachtlijst; anderen bellen niet meer omdat ze in de plaatselijke krant hebben gelezen dat de instelling toch geen mensen beschikbaar heeft. En steeds meer huisartsen en specialisten doen sinds enige tijd geen beroep meer op de thuiszorg. ""Mijn schatting is dat de wachtlijsten in werkelijkheid zeker vier keer zo lang zijn als het onderzoek heeft aangetoond. In deze provincie is het alweer heel gewoon dat patiënten vier of vijf dagen langer dan nodig in het ziekenhuis blijven. Kosten: 1200 gulden per dag, gezinshulp kost tussen de 100 en 200 gulden per dag''. Maar zo hoog loopt de rekening voor een cliënt van de thuiszorg vrijwel nooit op. De meeste klanten hebben immers geen zes uur achtereen hulp en zeker niet elke dag.

Op de Drentse wachtlijst staan permanent 400 adressen. Wanneer iemand de intake heeft gehaald en daarbij "voldoende punten scoorde', wordt de nieuwste klant aan de wachtlijst toegevoegd en vergeleken met de reeds toegelaten clientèle. ""Als de nood op het nieuwe adres nog groter is dan bij de anderen dondert een daarvan dus weer van de lijst. Dat is diepe ellende, daar begrijpen de mensen helemaal niks van'', legt Tjassing uit en kijkt zwijgend uit het raam.

Urine en bloed

Thuiszorg Drenthe is een moderne organisatie met 5000 personeelsleden en een jaarlijks budget van 100 miljoen, waarop dit jaar drie miljoen moest worden ingeleverd. Het pas gebouwde hoofdkantoor in Assen is alweer te klein. De werkzaamheden aan een extra vleugel zijn in volle gang. De directeur laat zich niet afleiden door het soms indringende lawaai: ""Een klacht van vanmorgen. Iemand heeft haar moeder gevonden op de keukenvloer, midden in een plas urine en bloed. De catheter was losgeschoten en van de schrik was de oude mevrouw flauwgevallen. De dochter helemaal overstuur. Dat we zo onverantwoord met haar moeder omspringen, het lag allemaal aan ons. Eerst kwam de wijkhulp om half negen 's morgens, nu pas tegen elven. Blijkbaar probeerde het mensje in de uren dat ze op ons moet wachten zelf wat te redderen.''

Tjassing wil een efficiënte, eigentijdse organisatie. Het wat suffe, onaantrekkelijke beeld van de gezinsverzorging moet zo snel mogelijk verdwijnen. Wat zich de afgelopen jaren heeft afgespeeld is volgens hem niet minder dan een aardverschuiving. ""In twaalf jaar zijn 66 organisaties samengevoegd tot één. In deze provincie werkten alleen al meer dan 50 verschillende Kruisverenigingen; oranje-groen voor de protestanten, wit-geel voor de katholieken en groen voor wat men neutralen noemde. En de gezinszorg gebruikte maar liefst 120 gebouwen, waarvan er 90 in eigendom waren. Nu hebben we de centrale diensten naar Assen overgebracht, het uitvoerende werk gebeurt vanuit 37 regiokantoren.'' Als eersten in Nederland gingen de wijkzusters van de Drentse stichting op pad met de hand-computer. Een voorbeeld dat was overgenomen van een Engelse zusterorganisatie.

Na de stelselwijziging begin volgend jaar zal de concurrentie harder worden, zo verwacht men. ""Als gezinszorg verwordt tot uitsluitend schoonmaken, waarbij wensen en verlangens van de cliënt niet langer tellen, dan schakelt de verzekeraar wat mij betreft de Cemsto maar in. Daar voel ik niks voor. En ook hiervan zal het effect weer zijn dat de echt moeilijke gevallen op ons aangewezen blijven. De traditionele gezinszorg dreigt zo een vergaarbak van wanhoop en ellende te worden'', schetst Tjassing.

Eerder dit jaar stuurde hij een brief naar alle klanten van de stichting: ""We legden uit dat we echt niets liever doen dan hen de hulp bieden die nodig is. Dat wij ook niet twijfelen aan de noodzaak van die hulp, maar er de middelen niet voor hebben. Intussen werden hier in huis de indicatienormen opnieuw aangescherpt.'' Ongevraagd deelt hij mee lid te zijn van de Partij van de Arbeid. Hij maakt zijn partijgenoten in het kabinet, in het bijzonder staatssecretaris Simons en minister d'Ancona van WVC ernstige verwijten: ""Zij vertalen deze kwestie evenals de meerderheid in de Tweede Kamer op een zuiver politieke manier. Neem gewoon de hardste maatregelen waar de minste macht zit. Wat hebben politici nu te vrezen van onze bejaarde clientèle. Die schreeuwt niet, heeft geen eigen lobby. Moet je eens kijken wat er gebeurt wanneer de specialisten piepen, hoe snel men dan in actie komt. Maar dat opoe een dag lang in haar eigen ontlasting ligt, daar maakt niemand in Den Haag zich ongerust over''.

Hij vertelt van huilende mensen aan de telefoon, wanhopige of woedende kinderen die zelf al doen wat ze kunnen. ""En dan zijn wij niet in staat om hen te helpen. De laatste keer dat ik Simons sprak heb ik gezegd: Hans, ik doe je echt wat als er dit jaar niet wat meer ruimte komt voor ons. Men schijnt niet te begrijpen dat onze organisaties er voor zorgen dat de samenleving blijft draaien. Nee, mijn partij is heel raar bezig, zo kan het echt niet langer.''

Drentenieren

Christa Cats is teamcoördinator in Tjassings organisatie, hetgeen betekent dat ze dagelijks contact heeft met een of meer van de 40 zogenoemde leidinggevenden, die op hun beurt weer 1200 uitvoerende krachten onder zich hebben, verantwoordelijk voor 4000 cliënten in de regio Zuid-oost Drenthe. Cats: ""Twintig jaar geleden had een uitvoerende één gezin. Tien jaar geleden werden dat twee gezinnen. Nu bezoekt de gezinshulp iedere week tenminste vier gezinnen, maar meestal zijn het er acht. Dat vraagt aan beide kanten een geweldige aanpassing.'' De hulpen weten vaak wel zo'n beetje wie er op de wachtlijst zijn gezet. Cats: ""Het komt voor dat een verzorgster na de officiële werktijd nog even bij zo'n gezin langs rijdt. Of om even te kijken hoe het gaat, of om snel even wat noodzakelijks te doen.''

Ze reageert geërgerd op de vraag of de druk niet nog een beetje kan worden opgevoerd, toch maar weer een beroep op kinderen of buren, kortweg samen te vatten met het begrip mantelzorg. ""Als iemand bij ons is toegelaten, kan iedereen er zeker van zijn dat alle mogelijkheden voor mantelzorg zijn uitgeput. Ons werk is altijd aanvullend. Eten koken doen we alleen nog in heel uitzonderlijke situaties, hetzelfde geldt voor boodschappen halen.'' Ze wijst op een typisch Drents probleem: ""De vergrijzing is hier hoger dan in andere delen van het land. Gevolg van het "Drentenieren', het verschijnsel dat mensen in de vut of met pensioen hier hun oude dag willen doorbrengen.''

In de noordelijke provincie bestaat tenminste nog een wachtlijst. De Thuiszorg in Den Haag heeft die althans voor even afgeschaft. Het budget van 110 miljoen gulden is dit jaar met 10 miljoen verlaagd. Nieuwe cliënten worden niet meer toegelaten, daarnaast geldt ook een personeelsstop. Bij ziekte mogen de teamleidsters geen oproep- of uitzendkrachten inschakelen.

De staf van het Haagse wijkteam Centrum (actief in Schilderswijk-Transvaal) zit er nog tamelijk opgewekt bij. In een gesprek blijkt al gauw dat het pose is om een gevoel van onmacht te verbergen. ""Enkele jaren geleden was volstrekt ondenkbaar wat ons overkomt. Urgente gevallen worden niet meer opgenomen, dat is toch ongehoord. Ik zie de thuiszorg helemaal wegzakken'', zegt manager Hogewindt. Hij legt de methodiek van de kaasschaaf uit. Terwijl de aanvragen toenemen moet zijn team iedere week 300 uren bezuinigen. ""Een gemakkelijke redenering is dan: neem gewoon 60 klanten die vijf uur hulp krijgen, ben je van je probleem af. Maar dat kan natuurlijk niet, zomaar eventjes zestig hulpbehoevende mensen er uit gooien. Nee, iedereen krijgt weer wat minder. En voor ons personeel wordt het allemaal weer wat zwaarder want de klanten willen in minder tijd toch graag hetzelfde als daarvoor gedaan zien worden.'' Enkele jaren geleden was er voor hem nog genoeg ruimte om klanten twee maal per week vier uur hulp te bieden. Vorig jaar werd besloten tot twee keer drie uur en nu komt er nog maar één keer per week hulp. Zo werkt de kaasschaaf, voor iedereen blijft er steeds minder over.

Thuishulp in het centrum van een grote stad is niet te vergelijken met die in een dorp of een kleine provincieplaats. De mantelzorg, inschakeling van buren of familie, stelt er doorgaans weinig of niets voor. Verder heeft men te maken met relatief veel dementerende oude mensen, want de verpleeg- en verzorgingshuizen zitten (voor jaren) vol. ""We kunnen voor deze groep dagelijks een warme maaltijd laten bezorgen. Die nemen ze dan in ontvangst, maar doen er verder niks mee. Dat is het kenmerk van hun ziekte. Daar zal dus iemand van de thuiszorg bij moeten gaan zitten. Maar dat gaat niet. Extra complicatie is dat de maaltijdservice niet precies aangeeft hoe laat men bij dat ene adres zal zijn. Het is altijd met een marge van twee uur. Daar kunnen we helemaal niet aan beginnen'', zegt Anneke de Blouw van het Schilderswijk-team.

Vrijwel overal geldt als voorschrift dat de klanten "alles op ooghoogte' zelf moeten afstoffen, dat de ramen hooguit eenmaal per zes weken worden gelapt. De mensen van de gezinszorg weten dat oudere mensen zoiets vreselijk vinden, ze zien de eigen omgeving vervuilen en worden daar knap zenuwachtig of heel treurig van. Blijkbaar kan ook de lichamelijke verzorging nog wel wat minder. De afdeling voor zorgintensieve hulp in het Haagse centrum heeft recent moeten besluiten dat drie wasbeurten per week voor haar clientèle toch iets teveel is. Voortaan komt "de zuster' nog maar twee keer per week. De Blouw: ""En we spreken al geen preciese tijd meer af: tussen half tien en twaalf zeggen we dan. Stel je voor, oude mensen die de hele morgen zitten te wachten om even lekker te worden gewassen.''

Bezuinigen en efficiënter werken. In de Thuiszorg moet alles tegelijk. Intussen liggen hoogbejaarde incontinente cliënten te wachten tot "de zuster' hen komt verschonen. Kinderen lopen naar de rechter om hulp voor hun ouders af te dwingen. Het probleem is volgens betrokkenen "niet meer te hanteren'.