PILLEN EN PRIJZEN

Op onze afdeling worden hartpatiënten bij falende pompwerking intensief behandeld, onder andere door per infuus toegediende stimulantia die verwant zijn aan adrenaline. De prijs per ampul is hoog, ongeveer dertig gulden, maar omdat onze afdeling en de intensive care voor enkele tonnen per jaar verbruiken, krijgen we korting en kost de ampul nu ƒ 22,50. Dat ik dit allemaal weet komt door een alerte ziekenhuisapotheek die kortingen bedingt en het verbruik van kostbare geneesmiddelen bewaakt en de voorschrijvers inzicht geeft in de kosten.

Binnenkort loopt de patentbescherming van het geneesmiddel af en verliest de fabrikant zijn monopolie zodat ook anderen het middel op de markt kunnen brengen. De fabrikant zal dan ook zijn prijs halveren. Inmiddels kan onze apotheek uit grondstof het middel tegen een fractie van de oorspronkelijke prijs maken. Die patentbescherming, ongeveer 8 tot 10 jaar na registratie van een middel, stelt de fabrikant in staat om zijn investering in een nieuw middel terug te verdienen voordat concurrenten zonder die inspanning of zonder dat risico het ook gaan maken.

Ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen is riskant, langdurig en kostbaar. Het vereist uitgebreide farmaco-chemische research, dierproeven, testen bij gezonden en patiënten, bewaking van bijwerkingen, waarvoor jarenlange inspanning en investering noodzakelijk is.

De werkelijk vernieuwende farmaceutische industrie die zich dat in middelen en mankracht kan veroorloven is dan ook beperkt tot internationale giganten als Merck, Sharp en Dohme, Lilly, Ciba Geigy, Sandoz, Welcome, Glaxo of Janssen. Dan volgt een grote groep producenten van geneesmiddelen waarvan het patent verlopen is zodat het als merkloos produkt onder soortnaam op de markt gebracht kan worden.

De derde groep geneesmiddelfabrikanten kopieert niet, maar imiteert met kleine wijzigingen de koploper. Zo zijn er in Nederland een dozijn zogenaamde betablokkeerders op de markt, voor hoge bloeddruk en angina pectoris, waarvan de oudste een 25-jarig jubileum heeft gevierd en de jongste enkele jaren oud is. Ze verschillen weinig in werking en veel in prijs want de nieuwste moet een marktsegment veroveren, door reclame en voorschrijfgedrag.

Hoewel jaarlijks een dozijn nieuwe geneesmiddelen wettelijk wordt geregistreerd, is er maar een enkele echt nieuw, zoals het migraine middel Imigran. De rest zijn andere toedieningsvormen of geneesmiddelvariaties op een bestaande groep, zoals de antidepressiva. Nederland is in Europa een matig gebruiker van geneesmiddelen. Er zijn ruim 1500 geneesmiddelen in 3500 toedieningsvormen ingeschreven en per hoofd van de bevolking gebruiken we jaarlijks 8 verpakkingen van geneesmiddelen op recept tegen 14 in Zweden, 22 in België, 21 in Duitsland en 49 in Frankrijk.

Daarnaast zijn er een kleine 900 geneesmiddelen, waaronder pijnstillers, hoestdranken, neusdruppels en vitaminepreparaten die vrij verkrijgbaar zijn en waaraan we uit eigen beurs 600 miljoen gulden per jaar of vier tientjes per Nederlander uitgeven. Merkwaardig genoeg kan een deel van deze geneesmiddelen ook op recept worden voorgeschreven, zoals de pijnstiller paracetamol, maar de prijs in de apotheek is het dubbele van die in de drogisterij.

Om het nog ingewikkelder te maken worden homeopathische en antroposofische middelen indien voorgeschreven nu ook vergoed via de AWBZ, al zijn ze nooit wettelijk getoetst op werkzaamheid en veiligheid. Ze worden dan ook middelen en geen geneesmiddelen genoemd, een subtiliteit die menigeen ontgaat.

Misschien omdat wij zo bescheiden slikken zijn onze geneesmiddelprijzen de hoogste van Europa en zo blijft het produkt van pillen maal guldens constant. Hoe minder we gebruiken, hoe duurder het wordt en daar is weinig tegen te doen. Nederland bezit geen grote farmaceutische industrie buiten de hormoonpreparaten van Organon en ruim 85% van al onze geneesmiddelen wordt gemporteerd, zodat de fabrikant zelf de prijs kan vaststellen. Toen jaren geleden de Britse overheid de Zwitserse fabrikant van valium en librium dwong de prijzen te verlagen, kreeg ze ongelijk voor het Europese Hof.

De prijsvorming is dan ook tamelijk ondoorzichtig en tussen fabriek en consument zitten vele schakels. Er is een aanzienlijke groothandelsmarge, er zijn kortingen en bonusregelingen voor apothekers die de consument niet ten goede komen en er zijn afleveringskosten.

Daardoor stijgt het budget voor farmaceutische hulp jaarlijks met 5 tot 10 procent tot meer dan 3,5 miljard gulden. Dat komt maar zeer ten dele door introductie van werkelijk nieuwe middelen of toename van het gebruik en vaker door het voorschrijven van duurdere middelen. De overheid probeert daar moeizaam greep op te krijgen. De eerste ongelukkige maatregel was het straffen van de patiënt die een rijksdaalder - de medicijnknaak - moest bij betalen bij iedere levering. De maatregel - dat was al in de Bondsrepubliek gebleken - kostte meer dan ze opbracht en werd snel afgeschaft. Daarna ontstond het geneesmiddelvergoedingensysteem, een vorm van ijkprijzen voor groepen geneesmiddelen waarbij uitschieters niet of ten dele werden vergoed zodat fabrikanten hun prijzen omlaag brachten tot ze in de veilige vergoedingszone belandden. Het heeft vermoedelijk enig effect gehad maar de meting ervan is moeilijk. Sinds geneesmiddelen sinds 1992 via de volksverzekering van de AWBZ worden vergoed, krijgen ook particulier verzekerden volledige restitutie waar ze eerst een eigen bijdrage of risico in hun polis hadden. De totale vergoeding zou het particulier geneesmiddelgebruik kunnen stimuleren en dat prijskaartje wordt op enkele honderden miljoenen guldens geschat.

Dan zijn er de voorschrijvende medici die als regel geen enkel inzicht in geneesmiddelkosten hebben omdat alle verstrekkingen in natura zijn en veranderingen in behandeling zelden financieel worden gewogen. Zo is er in de zeventiger jaren veel grootschalig onderzoek verricht over de behandeling van matig verhoogde bloeddruk en het voorkomen van schade aan hersenen, hart of nieren. Het leeuwedeel van de toen geldende standaardbehandeling bestond uit een diureticum of plaspil, een betablokkeerder of een combinatie, een behandeling met een dagprijs van enkele dubbeltjes. Inmiddels zijn er twee groepen nieuwe vaatverwijders ontwikkeld, calciumantagonisten en ACE remmers die beide ook effectief zijn maar vijf tot tien maal duurder. Werkingsmechanisme en patroon van bijwerkingen zijn verschillend maar de nieuwste aanwinst is niet aantoonbaar beter dan de oude standaard. Over honderdduizenden hoge-bloeddrukpatiënten die zeer vele jaren zullen slikken is het verschil in kosten echter indrukwekkend.

Enige zelfbeperking bij het voorschrijven, met aandacht ook voor het kostenaspect is dus op zijn plaats. Ziekenhuizen, huisartsengroepen met apothekers en kritische geneesmiddelvoorlichting in de vakpers hebben zeker enig effect gehad maar het wordt moeizaam verkregen en vele initiatieven zijn vrijblijvend.

In Denemarken hebben artsen en farmaceuten een nationaal formularium gemaakt op basis van regionale standaarden of ziekenhuisformularia. Het is al tien jaar in gebruik en de vergoeding hangt af van een plaats in het formularium. Het is een inhoudelijk systeem, gebaseerd op geneesmiddelkwaliteit en geen economisch, zoals de vergoedingslimiet in Nederland. Niettemin kent Denemarken, net als België en Frankrijk maar een beperkte groep geneesmiddelen die volledig worden vergoed. Het gaat dan vooral om geneesmiddelen van vitaal belang voor chronische zieken, alle andere patiënten dragen zelf een deel van de kosten.

Pogingen om tot een nationaal formularium in Nederland te komen - onder andere aanbevolen door de Commissie Keuzen in de zorg - hebben geen effect gehad omdat de beroepsorganisaties van artsen en apothekers geen interesse of initiatief tonen. Een formularium zou ook de inhoud van de nationale medicijnkast wat kunnen opschonen, want een deel is verouderd, onwerkzaam of achterhaald. Haarlemmerolie is sinds enkele jaren niet meer verkrijgbaar maar er zijn nog talrijke volstrekt onwerkzame maar wel ingeschreven en voorgeschreven middelen tegen hoest, duizeligheid, veroudering of geheugenzwakte in omloop. Iedere arts krijgt jaarlijks het farmacotherapeutisch kompas, een geneesmiddelbeschrijving van 1000 pagina's. De deskundigencommissie die de uitgave verzorgt drukt in rood geneesmiddel en farmacotherapeutisch advies af als de conclusie is dat het niet moet worden voorgeschreven.

Prijsoverwegingen spelen daarbij geen rol maar er zijn tientallen rode, negatieve adviezen. Of ze worden gevolgd is moeilijk na te gaan maar voorschrijven ervan leidt niet tot kritiek of achterwege blijven van vergoeding. Op die negatieve lijst zouden ook veel homeopatische en antroposofische middelen moeten staan wegens niet naar wettelijke eisen aangetoonde effectiviteit en werkzaamheid, maar dat is niet gebeurd. In Duitsland heeft men drie jaar geleden de Koreaanse gingsengworotel in de vergoeding opgenomen, met een extra belasting van het geneesmiddelbudget van 300 miljoen DM. Een rijk land kan zich dat misschien veroorloven maar het geld had beter gebruikt kunnen worden om de miserabele medische toestanden in het oosten van het land te verlichten.

Armoede maakt soms vindingrijk en Engeland heeft niet de voorschrijfvrijheid van artsen beperkt maar zwarte lijsten gemaakt van geneesmiddelen die niet meer uit de collectieve verzekering betaald worden, waaronder de anticonceptiepil, de hoestdranken, slaapmiddelen en valium met aanverwanten. De angst bestaat dat de patiënt dan duurdere, andere middelen zullen worden voorgeschreven, die wel worden vergoed.

Anderzijds is het niet onredelijk dat huismiddeltjes, van zalf tot slaaptablet en van hoestdrank tot pijnstiller, die meestal maar kort hoeven te worden gebruikt, voor eigen rekening komen om andere, belangrijker zaken te kunnen bekostigen.

Zo heeft de biotechnologie een beenmergstimulerende stof erythropoietine, door DNA recombinant onderzoek kunnen produceren, die de bloedarmoede van nierpatiënten kan corrigeren, een belangrijke, maar zeer kostbare zaak. In de wachtkamer staat, met dezelfde techniek gemaakt, een virusvrije antihemofiliefactor VIII, die hemofiliepatiënten vrijwaart van infecties uit bloedbestanddelen. Er komen nieuwe stoffen voor behandeling van sepsis, remming van weefseloxidatie en beheersing van afweerprocessen, alle ontstaan uit celbiologische hoogstandjes en ze zullen voorlopig kostbaar zijn en worden in sommige landen alleen aan bepaalde behandelaars of ziekenhuizen vergoed.

De druk op het medicijnbudget blijft dan ook hoog en ook de producenten, importeurs en leveranciers beseffen dat, want de samenleving heeft kritiek op hoge prijzen, kortingen die de patiënt niet bereiken en de manier van reclame bedrijven onder artsen. Hoewel iedere arts zich kan afmelden in het reclame-adresbestand is dit niet waterdicht en bereikten mij dezer dagen nog tweemaal zes foeilelijke eierdopjes met plastic lepels die weer met verpakking gescheiden moeten worden bij het huisvuil. Onze geneesmiddelleveranciers hebben de overheid dan ook als gebaar een korting van enkele procenten aangeboden maar dat is onvoldoende.

Wat kan de staatssecretaris doen, binnen wet, regel en de vaderlandse traditie? Hij zou een prijsmaatregel kunnen afkondigen waarbij door onderhandelingen tussen overheid, verzekeraars en fabrikant de prijs van een nieuw geneesmiddel voor introductie op de markt wordt vastgesteld. Het had hem het Imigran-drama bespaard waarbij boze migrainelijders hun eis tot vergoeding van een excessieve prijs door de rechter zagen gehonoreerd. Een dergelijke prijsmaatregel bestaat in vrijwel geheel West-Europa. Overheid en verzekeraars zouden met die prijsmaatregel vooral kostbare, nieuwe geneesmiddel-ontwikkelingen betaalbaar kunnen houden. Voor de bestaande geneesmiddelen zou de negatieve lijst uit het farmacotherapeutisch kompas geheel buiten de vergoedingen kunnen blijven. Als iets niet of slecht werkt, is iedere cent eraan besteed, teveel. Homeopathische en antroposofische middelen zouden voor eigen rekening en verantwoording van hun gelovigen moeten komen en het zou de werkzaamheid wellicht nog potentiëren.

Huismiddeltjes, bedoeld voor kort gebruik, zouden ook onder zelfverwijzing en betaling kunnen vallen terwijl kostbare therapieën (groeihormoon, erythropoietine etc.) aan vergunning per centrum of specialist gebonden kunnen worden.

Kritische farmacotherapeutische bijscholing van artsen die nu nog door de industrie in de watten worden gelegd, zou moeten worden aangemoedigd als een lange-termijninvestering, terwijl op korte termijn zowel reclame als kortingen aan beperkende regels zouden moeten worden gebonden, als een ongewenste vorm van relatiegeschenken.

Het makkelijkst is natuurlijk de patiënt te straffen voor wat overheid, industrie, apotheek en arts hem of haar aandoen, waardoor eigen bijdragen worden gevraagd, bijbetaling, of zoals in Frankrijk, een zeer beperkte terugbetaling tot maximaal 70%. Dat is onredelijk als het toevallig om kostbare en langdurige medicatie gaat die van vitaal belang is.

De internist Osler zei honderd jaar geleden al dat het enige wat de mens van het dier onderscheidt de onuitroeibare behoefte is om middelen te slikken. In zijn tijd waren het er weinig, meestal onwerkzaam en niet ongevaarlijk. De drang tot slikken is in Nederland bescheiden en dat wordt financieel eerder bestraft dan beloond. Voor die paradox moet de heer Simons het Paasei van Columbus als oplossing vinden, waarvoor de industrie hem hoogstens een dozijn lege doppen wil zenden.