Nederland vruchtbare voedingsbodem polio

Achteraf gezien zat er al drie weken poliovirus in het water van de Lek, toen op donderdag 17 september van het vorig jaar een 14-jarige jongen in het rivierdorp Streefkerk verlammingsverschijnselen kreeg. Drie dagen later stond onomstotelijk vast dat hij polio had en dat zijn familieleden waren besmet. Het was het begin van een polio-epidemie. Waarschijnlijk zijn tienduizenden mensen afgelopen herfst met poliovirus van het type 3 besmet geweest, concluderen terugblikkende virologen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) in Bilthoven. Uiteindelijk werden 68 mensen ziek. De helft van de polio-patiënten houdt blijvend verlammingsverschijnselen. Twee patiënten gingen dood.

De zieken woonden allemaal in de zwarte-kousenband van reformatorische geloofsgemeenschappen, die zich uitstrekt van Zeeland tot Staphorst. De epidemie lijkt nu voorbij. De laatste zieke is begin februari geregistreerd.

De virologen van het RIVM probeerden vanaf de eerste ziektemelding de verspreiding van het virus in kaart te brengen. Na twee weken wisten ze dat de epidemie niet beperkt zou blijven tot de Krimpenerwaard en omgeving, waar de eerste zieken werden gemeld. Eind september vonden ze het poliovirus in rioolwater in Elburg en Veenendaal, een week voor de eerste Gelderse patiënt (uit Nunspeet) werd gemeld. De uitslagen van die rioolwatermonsters kwamen kort nadat de vaccinatiecampagne niet langer beperkt was tot het aanvankelijk door de Geneeskundige Hoofdinspectie vastgestelde risicogebied, dat zich van Zeeland tot Utrecht uitstrekte.

Hoofd van het laboratorium voor virologie van het RIVM, dr. A.M. van Loon: ""Dat het virus al drie weken voor de uitbarsting in het Lekwater zat hebben we pas achteraf kunnen aantonen. Toevallig lag er hier op het RIVM nog een watermonster dat op 29 augustus bij Ammerstol was genomen. Maar als je virus in rioolwater vindt voordat er patiënten zijn, is het waarschijnlijk al te laat om nog ziektegevallen te verhinderen. Er komt natuurlijk onmiddellijk een vaccinatiecampagne op gang, die misschien iets eerder had kunnen beginnen. Maar je kunt je afvragen of het zinvol is bij een epidemie weer vaccinatie aan te bieden aan mensen die zich wegens hun overtuiging toch niet laten vaccineren.''

Suikerklontjes

Bij het begin van een epidemie worden in Nederland gewoonlijk suikerklontjes met verzwakt levend virus aangeboden. Dat verzwakte virus, zo wil de theorie, nestelt zich in de keelholte en verhindert dat een binnenkomend wild virus er nog een groeiplaatsje vindt en zich vanuit die keel weer verspreidt. Niemand weet of de praktijk deze theorie volgt. Wel wordt de gevaccineerde snel beschermd.

Van Loon: ""Bij epidemiologisch onderzoek op scholen tijdens deze epidemie hebben we maar eenmaal uit kelen virus geïsoleerd. Uit feces van de schoolkinderen verkregen we wel in 55 gevallen virus. Jammer genoeg zegt dat nog steeds weinig over de belangrijkste besmettingsroute. Het keelschraapsel is misschien verkeerd afgenomen. Het virus is veel langer in de feces te vinden dan in de keel, dus misschien waren we niet op het juiste moment op de juiste plaats. We weten inmiddels wel dat het virus zich vooral per adres verspreidt, niet per schoolklas. Je vindt bij wijze van spreken clusteringen per postcodegebied. Fecale besmetting - onder kinderen en binnen het gezin - is waarschijnlijk de belangrijkste besmettingsroute.''

In de week na de eerste melding onderzochten de virologen van het RIVM leerlingen van scholen in Streefkerk en elders in de zwarte-kousenband. Op de openbare school in Streefkerk was het besmettingspercentage veel lager (2,5%) dan op de reformatorische school (29%).

Het RIVM werd vooral bij het begin van de epidemie overspoeld met bloed-, feces- en keelschraapselmonsters van vermoede patiënten, hun gezinsleden en andere contacten. Alle materiaal moest op aanwezigheid van het virus worden onderzocht. De standaardmethode is het patiëntmateriaal te enten op in het laboratorium gekweekte cellijnen van apeniercellen. Aanwezig poliovirus is daarin na enkele dagen aantoonbaar, waarna het virus nog moet worden getypeerd.

Suikerklontjesvaccin

Als er geen polio heerst wordt in Nederland gevaccineerd met gedood virus. Nederland is een van de weinige landen dat uitsluitend dit door Salk ontwikkelde vaccin gebruikt. Sabin, de ontwikkelaar van het "suikerklontjesvaccin' met verzwakt levend vaccin, en Salk hebben tot de dood van Sabin enkele maanden geleden geruzied over de vraag wie halverwege de jaren zestig het beste vaccin heeft gemaakt. Ook onder de huidige virologen woedt die strijd nog. De uitbarsting van een epidemie in Nederland, Salk-land bij uitstek, heeft de tongen weer losgemaakt.

Oostvogel: ""In de VS wordt het levende Sabinvaccin gebruikt. Daar denkt men dat het gedode vaccin onvoldoende beschermt tegen verspreiding van het virus. Die mening is gebaseerd op een type 3 polio-epidemie in 1984 in Finland waar het virus zich in korte tijd over het hele land verspreidde. Wij gebruiken hier echter een ander, beter type vaccin. De Amerikanen zijn bovendien geneigd over het hoofd te zien dat we hier weliswaar het Salkvaccin gebruiken, maar dat onze epidemieën worden veroorzaakt door de bijzondere omstandigheid dat een kleine, in hechte groepen levende populatie zich niet wil laten vaccineren. Als er binnen die groepen weer enkele jaarklassen kinderen zijn opgegroeid die nooit aan het poliovirus zijn blootgesteld, en die dus geen natuurlijke afweer hebben opgebouwd, groeit de kans op een nieuwe ziekte-uitbarsting.''

Van Loon: ""Over de voor- en nadelen van het Salk- en het Sabinvaccin is het laatste woord nog niet gesproken. De laatste 20 jaar hebben we hier drie epidemieën met ruim 200 patiënten gehad. Dat zijn er gemiddeld tien per jaar. Zoveel poliopatiënten heeft de VS jaarlijks, maar in een veel groter land, doordat in een op de miljoen gevallen het verzwakte Sabinvaccin naar een virulente vorm muteert en echte polio veroorzaakt. Dat is een belangrijk nadeel van het Sabinvaccin. Als je aanneemt dat het Sabinvaccin verspreiding van het wilde virus tegen gaat, kun je zeggen dat dat vaccin beter is voor de maatschappij en het Salkvaccin beter en veiliger voor het individu.''

Adoptiekind

Na drie onderzoeken is nu waarschijnlijk afdoende aangetoond dat het virus zich niet in de niet-reformatorische bevolking heeft verspreid, hoewel daarin nog veel ongevaccineerde mensen voorkomen. Bij het begin van het vaccinatieprogramma tegen polio in 1957 zijn alle mensen geboren na 1945 voor vaccinatie opgeroepen. Van ouderen werd aangenomen dat ze door eerdere natuurlijke infecties beschermd waren.

Het eerste verspreidingsonderzoek was een enquête van het RIVM onder Nederlandse virologische labs. De virologen werd gevraagd of ze in patiëntenmateriaal dat om andere redenen was ingezonden ook poliovirus waren tegengekomen. In 2775 monsters, beoordeeld tussen 1 september en 14 december, dus tijdens het hoogtepunt van de epidemie, werd eenmaal poliovirus gevonden.

Van Loon: ""Dat was in Amsterdam. Het kwam van een Braziliaans adoptiekind. Het virus bleek bij nadere typering vaccinvirus te zijn. Het kindje was dus keurig gevaccineerd met levend verzwakt Sabinvaccin, dat bij aankomst in Nederland nog aanwezig was.''

Rioolwateronderzoek werd in december, januari en februari om de twee weken herhaald op plaatsen binnen de zwarte-kousenband, aan de rand ervan en net er buiten. Begin december werd het type 3 virus nog aangetroffen in IJsselmuiden en Veenendaal. Rond Kerst in Amersfoort en Opheusden. Begin februari was nog één analyse uit Opheusden positief. In december troffen de onderzoekers nog in de helft van de watermonsters het vaccinvirus aan, een teken dat het suikerklontjesvirus dat toch vooral in oktober en november is ingenomen lang heeft gecirculeerd. Buiten de risicogebieden werd geen poliovirus in het rioolwater gevonden.

Van Loon: ""Ik schat dat het wilde virus in het rioolwater is terug te vinden als ongeveer 1 op de 5.000 à 10.000 mensen in een gebied daarmee besmet is. De methode is dus vrij gevoelig, hoewel je er in grote steden kleine infectiehaarden mee zult missen. We zijn pas in december systematisch met het rioolwateronderzoek begonnen omdat het een zeer bewerkelijke procedure is en we in het begin van de epidemie onze handen vol hadden aan het onderzoeken van het patiëntmateriaal.''

Twee weken voor Kerst tenslotte, in de laatste week met veel nieuwe patiënten, ondernam het RIVM in opdracht van de hoofdinspectie en in intensieve samenwerking met de GGD's nog een bevolkingsonderzoek naar de verspreiding van het virus onder de bevolking. Het RIVM stuurde 5.400 potjes en vragenformulieren naar steekproefadressen in Goes, Den Bosch, Culemborg, Kesteren, Krimpen aan den IJssel en Ridderkerk. Den Bosch was hier de controlestad buiten de bible belt. Binnen een week arriveerden op het RIVM postzakken vol potjes met poep. Van Loon: ""Er is een respons van 60 procent gehaald. Dat is gigantisch hoog voor zo'n onderzoek.''

De resultaten waren geruststellend. In de 3393 teruggestuurde fecesmonsters werd slechts negen maal virus van type 3 gevonden. Geen enkele keer in controlestad Den Bosch, zesmaal in Culemborg en Kesteren, tweemaal in het gebied rond Rotterdam en eenmaal in Goes.

Verplichte vaccinatie

Na deze epidemie rest de vraag wat er moet gebeuren om de volgende te voorkomen. Verplichte vaccinatie is niet aan de orde.

Oostvogel: ""Toch doen we te weinig in de jaren waarin er geen polio is, maar waarin de dreiging wordt opgebouwd. De doelstelling om voor het jaar 2000 de polio de wereld uit te helpen is bij ons nooit fanatiek nagestreefd. Ook in andere Europese landen niet. Er was een houding gegroeid waarin de reformatorische groepen hun weigering gegund werd. Maar tijdens de epidemie bleken die groepen toch wel bereikbaar. In een ziekenhuis in de regio Utrecht heeft 80% van een groep ongevaccineerde verpleegkundigen zich na intensieve gesprekken laten vaccineren.''

Van Loon: ""Kinderen die het rijksvaccinatieprogramma hebben gemist worden later niet meer actief benaderd. Maar de houding "eigen schuld dikke bult' mag je niet aannemen. Je zou ze als pubers of als jong-volwassenen nog eens moeten aanspreken en ze op hun verantwoordelijkheid kunnen wijzen.''

Conferentie

In juni komen vertegenwoordigers van de Wereldgezondheidsorganisatie en de Amerikaans CDC naar Bilthoven naar een kleine conferentie over de Nederlandse polio-epidemie. Oostvogel, die zelf bij de WHO heeft gewerkt: ""Ik hoop dat we de CDC van een "zie je nou wel, dat heb je ervan'-reactie kunnen afhouden. Ik hoop ook dat we alle buitenlanders ervan kunnen overtuigen dat het een sociaal probleem is. Maar we zullen er wel iets aan moeten doen. We kunnen het ons, ook internationaal gezien, niet permitteren om te wachten tot het poliovirus door anderen, waaronder de armste ontwikkelingslanden, van de aardbol is verdreven om dan te constateren dat ons nationale vaccinatieprobleem is opgelost.''