Verzekeraars, ziekenfondsen en specialisten sleutelen aan tarieven; Ander stelsel vergt moeilijke, langdurige onderhandelingen

De verlaging van de tarieven van de medisch specialisten, per 1 april, heeft de woede opgewekt van de Landelijke Specialistenvereniging. Acties worden overwogen. Maar eerst buigt dezer dagen een beroepscommissie zich over de maatregel. Intussen werken ook specialisten aan een verandering van het tarievenstelsel. De laatste van twee bijdragen over de tarieven.

ROTTERDAM, 30 MAART. De verzekeraars willen dat het inkomen van een vrij gevestigde medisch specialist niet langer wordt bepaald door zijn produktie. Ook ziekenhuizen vinden dat de band tussen honorarium en aantal verrichtingen moet verdwijnen. De specialisten zelf werken aan een, minder ingrijpende, aanpassing.

De ziekenfondsen zijn het verst met het "sleutelen' aan het tarievenstelsel. Maar net zoals bij de particuliere verzekeraars is men er zich van bewust dat moeilijke en langdurige onderhandelingen nodig zijn om dat doel te bereiken, zo zeggen P. Wagenaar en J.J.J. Veerkamp van de Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars (VNZ). “Misschien zijn we in 1996 zover en kennen we dan een financiering van specialisten èn ziekenhuizen die is gebaseerd op de gedachte dat ook in de geneeskunde de produktie een sterk procesmatig karakter heeft. We willen het aanbod clusteren in zo'n honderd produkten of diagnosegroepen. Daarvoor wordt een kostprijs afgesproken met de ziekenhuizen en in die prijs zijn de kosten van specialist en ziekenhuis verrekend. De leiding van het ziekenhuis moet dan voor interne verrekening met de specialisten zorgen.”

Daarop kan niet worden gewacht, zo menen Wagenaar en Veerkamp. “Op korte termijn willen we daarom proberen de uitgaven te beheersen door de tarieven verder te clusteren. Ook willen we met de medisch specialisten afspraken maken over het volume van hun produktie op ziekenhuisniveau. Daar kunnen we dan een bonus-malus-systeem aan koppelen. Blijft de specialist onder het afgesproken volume, dan kun je hem daarvoor een beloning geven - en een boete als hij het budget overschrijdt.”

Bij de landelijke organisatie van particuliere verzekeraars, KLOZ, zegt S. Rozema er niet voor te voelen een gedetailleerd beeld van de verre toekomst te geven. “Wij hebben er geen behoefte aan om mooie grand designs te formuleren waarvan je kunt weten dat ze niet op korte termijn zijn te realiseren. Laten we beginnen onze huidige, zeer gedetailleerde tariefstructuur te veranderen. Misschien kunnen we, net zoals de ziekenfondsen dat al kennen, tarieven formuleren voor "volledige behandelingen' - zodat we afkomen van het declareren van allerlei kleine (deel)verrichtingen, vervolgzittingen en herhalingsconsulten. Misschien ook kunnen we een deel van de specialistische verrichtingen in een abonnement onderbrengen waarvoor de specialist een vast bedrag krijgt, ongeacht het aantal verrichtingen. Daarna kunnen we proberen de verschillende verrichtingen te clusteren tot grotere gehelen.” Een stap verder komen de particuliere verzekeraars dan uit bij het stelsel dat ook de ziekenfondsen voor de middellange termijn voor ogen staat: betaling aan het ziekenhuis van de kosten van specialist en ziekenhuis voor ruim omschreven produkten.

De herziening van de tariefstructuur is bij de medisch specialisten geen populair onderwerp. Veel vrij gevestigde specialisten willen zeker niets weten van een dienstverband. Zij zien dat als een aantasting van hun professionele autonomie, al laten ze in hun antwoord in het midden of hun collega's die wel in dienst van het ziekenhuis zijn, zoals bij het academische ziekenhuis, dan dus geen goede dokters zijn. Toch wordt in de wereld van de specialisten zelf wel degelijk ook aan veranderingen gewerkt. Onlangs kwamen twee specialismen, anesthesiologie en heelkunde, met voorstellen tot aanpassing. Essentie daarvan is dat de tarieven gebaseerd worden op de tijd die een specialist gemiddeld aan een ingreep kwijt is. “Wij willen naar een tariefstructuur waarbij de verrichting een tarief krijgt dat afgeleid is van een uurtarief en waarbij de duur van de verrichting in minuten wordt uitgedrukt”, zegt voorzitter W.G.J.M. van der Ham van de beroepsbelangencommissie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Hij gaat uit van een werkweek van vijftig uur, waarvan er dertig worden besteed aan direct patiëntgebonden activiteiten. In zijn ziekenhuis, het Catherinaziekenhuis in Eindhoven, wordt de operatietijd al enkele jaren op de minuut nauwkeurig geregistreerd, aldus Van der Ham, en dat is elders ook het geval.

Zo 'n tariefstructuur op basis van daadwerkelijk aan ingrepen bestede tijd die wordt afgerekend volgens een afgesproken uurtarief, heeft volgens Van der Ham grote voordelen. Niet alleen is zo'n structuur voor alle partijen helder, ze is ook flexibeler. “Aanpassing van het tarief aan bijvoorbeeld veranderde operatietijd door nieuwe technieken is betrekkelijk eenvoudig.” Bovendien, zo voegt hij daar met enige aarzeling aan toe, is de kwaliteit van de geneeskunde er mee gediend. “De verzekeraar krijgt nu immers zicht op de werktijden van de specialist. Als een specialist in een week bijvoorbeeld voor tachtig uur aan verrichtingen declareert kan deze tot de orde worden geroepen: het kan dan immers wel eens zijn dat de geleverde kwaliteit dan niet meer van het niveau is dat was afgesproken.”

Maar in het voorstel van Van der Ham is de band tussen inkomen en het aantal verrichtingen niet doorgesneden - en zal de noodzakelijke controle op de daadwerkelijke tijdsbesteding zeker nog de nodige voeten in de aarde hebben. Dat geldt ook voor het voorstel van voorzitter dr. C.H.R. Bosman van de beroepsbelangencommissie van de Vereniging voor Heelkunde. Bosman gaat eveneens uit van de gemiddelde tijd die de chirurg kwijt is aan de verrichtingen die dan worden gehonoreerd volgens het afgesproken uurloon.

Zowel Bosman als Van der Ham meent dat hun tariefstelsel kan worden ingevoerd zonder dat dit tot hogere kosten leidt. Maar of dat lukt zal in belangrijke mate afhangen van de hoogte van het uurtarief. Bosman wil dat mede laten afhangen van de duur van de opleiding. Van der Ham wil daarbij ook de hoogte van het uurloon van andere vrije beroepen betrekken. Beiden zijn het er wel over eens dat in het uurtarief ook de tijd voor de niet direct patiëntgebonden activiteiten moeten worden gehonoreerd. Dat geldt voor het doen van de administratie, het bespreken van uitkomsten van laboratoriumonderzoek en studie, maar ook voor het deelnemen aan het management van het ziekenhuis. En als ze dat niet waarmaken, aldus Van der Ham, “kunnen de verzekeraars in het kader van een bonus-malus-systeem voor die specialisten vrij gemakkelijk het uurloon verlagen”.