Tarievenstelsel medisch specialist is ingewikkeld en fraudegevoelig

De tarieven van de medisch specialisten gaan donderdag 1 april met ruim elf procent omlaag. Het maakt de toch al losse band tussen prijs en prestatie nog diffuser en is een extra reden om het ingewikkelde, fraudegevoelige en dure tarievenstelsel op de helling te zetten. Vandaag de eerste van twee bijdragen over het stelsel en de veranderingen die de vrij gevestigde specialisten kunnen treffen.

ROTTERDAM, 27 MAART. Een fondsverzekerde blindedarm wordt verwijderd voor 177,14 gulden. Een particulier verzekerde appendix gaat eruit voor 395,00 gulden. Dat is de vergoeding voor de chirurg. De anesthesist krijgt 67,00 gulden (fonds) of 159,00 gulden (particulier). Het eerste consult van de specialist varieert tussen 32,50 gulden (voor een maandkaart) en 57,00 gulden. Voor de controle achteraf komt hier voor particulier verzekerden 32,50 gulden bij. En als de fondspatiënt zonder blindedarm later dan een maand na het eerste consult door de chirurg wordt gecontroleerd heeft hij een jaarkaart nodig waarvoor de specialist 40,50 gulden krijgt.

En zo gaat dat ruim driehonderd pagina's in klein lettertype door voor particulier verzekerden - ruim 8.000 tarieven voor verschillende verrichtingen. Het tarievenboek voor de ziekenfondspatiënten is minder gedetailleerd, maar telt - met 5.000 tarieven - toch ook nog bijna tweehonderd pagina's.

Aan dit stelstel van tarieven moet worden gesleuteld, zo is al tien jaar geleden besloten, met instemming van alle betrokkenen. Particuliere tarieven zijn ruwweg tweemaal zo hoog als fondstarieven. Dat verschil moet worden opgeheven, mede in het licht van het plan-Simons dat één stelsel van zorgvergoeding nastreeft. Eind 1989 is dit door verzekeraars, ziekenhuizen en medisch specialisten ook vastgelegd in het zogeheten Vijf-Partijenakkoord.

Verzekeraars èn specialisten hebben nog andere redenen het tarievenstelsel op de helling te zetten. Het huidige stelsel - met de genoemde tarievenboeken - is ingewikkeld, fraudegevoelig, onoverzichtelijk en duur.

Een fondsverzekerende patiënt heeft daar weinig last van. Een specialist stuurt een floppy met codes en bedragen rechtstreeks naar het ziekenfonds, vergezeld van een doos vol kaarten waarmee de huisarts de patiënt naar de specialist verwees - en die vaak ongezien de papierversnipperaar ingaan. Maar de particuliere patiënt krijgt al gauw drie rekeningen. Van de chirurg, van de anesthesist en van het ziekenhuis - en vaak ook nog een van de radiodiagnost en van het ziekenhuislaboratorium. En soms dwarrelen er na enkele weken nog meer rekeningen in de bus als de patiënt voor controle is teruggeweest.

“Het is onmogelijk te controleren of de gedeclareerde verrichting ook daadwerkelijk is uitgevoerd”, zegt S. Rozema die voor de gezamenlijke particuliere verzekeraaars, het KLOZ, onderhandelt met de specialisten. “Soms zien de patiënten op de rekening behandelingen staan waarvan ze - vriendelijk gezegd - twijfels hebben of die op hen betrekking hebben. Die controle is er zelfs bij de ziekenfondsen niet. En je kunt toch niet bij elke patiënt nagaan of hij daadwerkelijk is geopereerd en hoeveel röntgenfoto's zijn gemaakt.”

De meeste tarieven staan volgens Rozema niet meer in verhouding tot de betreffende behandelingen. “Elk bedrag is het resultaat van onderhandelingen. Er ligt nauwelijks een tijdsmeting aan de tarieven ten grondslag. En als die er wel is, is die vrijwel altijd achterhaald.”

Volgens P. Wagenaar, die voor de Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars, VNZ, met de specialisten onderhandelt, heeft “elk tarief zijn eigen geschiedenis. En die is aan de onderhandelingstafel geschreven, niet in de kliniek.”

Bovendien gaat een groot aantal tarieven op den duur uit van verkeerde vooronderstellingen. Specialisten krijgen vaak betaald voor verrichtingen die ze niet of nauwelijks zelf meer uitvoeren, maar overlaten aan (door het ziekenhuis betaalde) medewerkers. Het omgekeerde komt overigens ook voor. Door de invoering van nieuwe, voor de patiënt minder belastende technieken kunnen operaties soms langer duren, hetgeen niet in de tarieven is verdisconteerd.

In de laatste jaren komt daar nog bij dat de tarieven herhaaldelijk zijn verlaagd om zo de sterke groei van de uitgaven voor specialistische hulp enigszins af te remmen. Bovendien zijn de uitgaven voor de specialisten, ziekenhuizen en ziekenfondsen - en straks ook die van de particuliere verzekeraars - aan een maximum gebonden. Dat is voor verschillende partijen een extra reden om nog eens naar de manier van honorering van de medisch specialisten te kijken: voor de specialisten met een vrije praktijk - en dat zijn de meeste - wordt het inkomen bepaald door de omvang van hun produktie: hoe meer verrichtingen, hoe hoger de omzet en dus het inkomen.

Als middel om de uitgaven te beheersen werkt tariefsverlaging maar matig, zo constateerde de medisch adviseur van het KLOZ, J.W. Schouten, onlangs op een symposium in Maastricht. “Het is vrijwel zeker dat de verlaging van de tarieven, die staatssecretaris Simons per 1 april heeft afgekondigd, worden gecompenseerd door extra verrichtingen, met name in de diagnostiek. Je kunt ook van specialisten immers niet verwachten dat zij zomaar akkoord gaan met een verlaging van hun inkomen.” Ook ziekenhuizen vinden dat er een einde moet komen aan de vrije praktijken met hun "winstmaximalisatie'. Die zadelt het ziekenhuis met extra kosten op en frustreert het beleid gericht op betere kwaliteit en grotere doelmatigheid. Een werkgroep van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen bracht onder meer deze boodschap in een nota die onderwerp van discussie is bij medische staven en directies van ziekenhuizen.

Al enkele decennia worden suggesties gedaan voor het doorsnijden van de relatie tussen produktie en inkomen van de specialist, onder meer door alle specialisten door de ziekenhuizen in dienst te laten nemen. Zo'n advies krijgt Simons in april waarschijnlijk ook van de Ziekenfondsraad, zo kondigde secretaris S. van der Kooy van de raad onlangs in Maastricht aan. “Structurele veranderingen in de gezondheidszorg, zoals een betere aansluiting tussen eerste en tweede lijn, zullen pas mogelijk zijn als er een einde komt aan de huidige situatie waarin het inkomen van de vrij gevestigde specialist wordt bepaald door het aantal verrichtingen. De specialisten moeten gewoon in dienst van het ziekenhuis komen. Dat is dè oplossing die grote voordelen heeft - ook voor de onderlinge samenwerking tussen de specialisten.”

Dat advies heeft dan in elk geval de instemming van het Nederlands Specialisten Genootschap, een van de drie specialistenverenigingen. Het Genootschap ijvert onder andere voor beperking van de medische consumptie. Aan het dienstverband verbindt het wel de voorwaarde dat dan ook de ziekenhuizen niet langer worden gefinancierd op basis van de produktie van zijn specialisten. Anders wordt de specialist door de directie onder druk gezet meer te doen om zo het budget van het ziekenhuis op peil te houden. En krijg je, aldus voorzitter J. Landsman in het ledenbulletin, “het ernstige gesprek tussen staf en directie waarin de eerste voor de keuze wordt gesteld: of de produktie omhoog, of minder specialisten en minder faciliteiten”.