De pil voor het leven

Vrouwen in de overgang die oestrogenen slikken hebben minder last van botontkalking. Ook krijgen ze minder vaak een hart- of een vaatziekte. Massaal voorschrijven dan maar?

Een middel dat zowel botbreuken als verschillende vormen van hart- en vaatziekten kan voorkomen. Dat zo goed werkt dat het leven erdoor wordt verlengd. Dat bovendien helpt tegen overgangsklachten, en wellicht tegen depressie. Een wondermiddel? In ieder geval worden aan het innemen van oestrogenen, de vrouwelijke geslachtshormonen, al deze effecten toegeschreven. In de Verenigde Staten is het idee al gelanceerd dat alle vrouwen na de overgang, ongeacht hun ras, behandeling met geslachtshormonen moeten overwegen. Het is niet de eerste keer dat het beeld van "eeuwige vrouwelijkheid' wordt opgehangen aan het gebruik van substitutie oestrogenen (de medische term voor vrouwelijk vervangingshormoon). Toen deze middelen in de jaren zestig in ruime mate op de markt kwamen, steeg zowel in de medische wereld als in de lekenpers gejuich op. Reden voor het enthousiasme was onder meer het idee dat vrouwelijke geslachtshormonen beschermen tegen hart- en vaatziekten. Vrouwen ontwikkelen hart- en vaatziekten immers op latere leeftijd dan mannen, en er is een vrij scherpe toename na de leeftijd van de overgang - gemiddeld rond het vijftigste levensjaar. Ook was bekend dat de botontkalking die bij oudere vrouwen mede oorzaak is van een groot aantal fracturen, toeneemt na de menopauze. Door de terugval van de eigen aanmaak van geslachtshormoon op te vangen via een tablet zou men zowel hart- en vaatziekten als andere narigheid nog verder kunnen uitstellen.

De euforie was van korte duur. In het begin van de jaren zeventig werd bekend dat jonge vrouwen die "de pil' gebruikten ("de pil' is een combinatie van hetzelfde soort oestrogeen met een tweede element, een progestageen) in vermeerderde mate onderhevig waren aan abnormale bloedstolling: stolselvorming in kuitaderen, soms afbrokkelen van stolsels naar de longen toe, en ook stolselvorming in hart- en hersenvaten, met hartinfarct of herseninfarct als gevolg. Nog dramatischer was de afloop van een experiment waarin men aan oudere mannen vrouwelijk hormoon had toegediend, in de hoop dat dit "vrouwelijk element' de ontwikkeling van hart- en vaatziekten zou tegengaan. Het tegendeel gebeurde: de ziekte nam toe. Het idee dat oestrogenen de beschermende factor waren voor hart- en vaatziekten werd welhaast verlaten. In het midden van de jaren zeventig verschenen zelfs redactionelen in medische tijdschriften waarin men openlijk twijfelde aan het idee dat het de vrouwelijke geslachtshormonen waren die de vrouw voor de overgang beschermen tegen allerhande aandoeningen. Wellicht was het een ander principe, ergens op het X-chromosoom. Bovendien leek dat vrouwelijke geslachtshormonen de kans op baarmoederkanker zeer sterk verhoogden en wellicht ook de kans op borstkanker. Oestrogenen waren uit.

Kentering

Rond 1980 kwam de kentering. Een eerste onderzoeker vroeg zich af of de schadelijke bloedstollingseffecten ook zouden optreden bij oudere vrouwen, want daar waren ze toch slechts een "vervanging'. Bij onderzoek dat specifiek gericht was op hart- en vaatziekten bij de oudere vrouw bleek in eerste aanleg geen nadelig effect. Men haalde opgelucht adem. Toen steeds meer onderzoekers zich toelegden op de bestudering van het effect van vrouwelijke geslachtshormomen na de overgang, bleek er niet alleen geen nadelig effect, maar zelfs een voordelig. Bij gebruiksters van geslachtshormoon na de overgang was het voorkomen van hart- en vaatziekten kleiner dan bij niet-gebruiksters.

Nu - vanaf ongeveer 1990 - zijn we terug bij af. Opnieuw bestaat groot enthousiasme: oestrogenen zouden niet alleen helpen tegen overgangsklachten, doch vooral het ontstaan van hart- en vaatziekten en het optreden van botbreuken bij de oudere vrouw tegengaan. Voor hart- en vaatziekten spreekt men zelfs van een vermindering tot 50%: een halvering van een belangrijke doodsoorzaak!

Nauwkeurig

Om de zaak te verduidelijken is het het beste om te beginnen met de botontkalking. Er bestaat in de medische wereld geen enkele twijfel dat het toedienen van geslachtshormonen na de overgang de botontkalking helpt tegen te gaan. Bij vrouwen die last hebben van sterke ontkalking van het skelet, en dus een zeer hoog risico lopen op botbreuken, is zelfs een gedeeltelijk herstel mogelijk.

Aan welke vrouwen moet men nu aanraden om gedurende langere tijd geslachtshormoon te gebruiken ter voorkoming van te snelle ontkalking van het skelet? In een vernuftig vervolgonderzoek in de Verenigde Staten werd bij een groot aantal oudere vrouwen met speciale apparatuur de botdichtheid gemeten op die plek die op hoge leeftijd de meest nare fracturen geeft, vlak bij de heupkop. Daarna ging men na bij welke vrouwen er heupfracturen optraden. Het bleek dat vrouwen die zich oorspronkelijk in het laagste kwartiel van de botdichtheid bevonden (de laagste 25%) veel vaker heupfracturen ontwikkelden dan vrouwen in het hoogste kwartiel. Dit wekt enthousiasme: als men bij alle vrouwen rond de menopauze de botdichtheid in de heupkop zou meten, en daarna de vrouwen met de laagste botdichtheid behandelt met geslachtshormoon, dan zou men heel wat ellende kunnen voorkomen.

Het probleem zit hem echter in de nauwkeurigheid van de voorspelling. Wanneer we in het plaatje van dit onderzoek alle blokjes optellen, blijkt dat slechts de helft van alle toekomstige heupfracturen plaatsvindt bij de vrouwen met de laagste botdichtheid. De andere helft vindt bij alle andere vrouwen plaats. Op zich is dat niet verwonderlijk. Een heupfractuur ontstaat door een val. Als een 68-jarige dame op de fiets rechtsaf slaat en daarbij tegen een bromfietser aanrijdt, dan kan zij zwaar ten val komen. Daar verhelpen oestrogenen niets aan. Als de val heel ongelukkig is, zal er altijd wel ergens een fractuur optreden. Als de val meevalt, zal geen enkel bot gebroken worden. In het schemergebied tussen ernstige en minder ernstige val kan een ietwat sterker skelet, opgebouwd door langdurige inname van oestrogenen, een voordeel zijn.

Hoe sterk is dat voordeel? Uit recente schattingen blijkt dat de heupfracturen bij oudere vrouwen met ongeveer een kwart afnemen als zeer langdurig (10 tot 20 jaar) substitutie-oestrogenen worden gebruikt. Als we dus de helft van de heupfracturen juist kunnen voorspellen, en daarvan een kwart voorkomen, dan blijkt dat in de beste der werelden ongeveer 12,5 % van alle heupfracturen bij oudere vrouwen voorkomen zouden worden als men bij alle vrouwen die de overgang bereiken een botdichtheidsmeting uitvoert en vervolgens een kwart van hen gedurende 10 tot 20 jaar trouw behandelt met oestrogenen. In de Verenigde Staten en Europa tezamen zal men dan tientallen miljoenen vrouwen behandelen, waarvan slechts enkele procenten een heup zullen breken.

Het gebruik van vrouwelijk geslachtshormoon is niet zonder risico's. Naar schatting is er een 25 % toename van borstkanker en een 800 % toename van baarmoederkanker. Dit laatste cijfer - een vernegenvoudiging - is niet zo schrikwekkend als het lijkt. Het gaat meestal om baarmoedertumoren in vroege stadia, en dus met goede vooruitzichten. Het stelt wel problemen. Door algemeen voorschrijven van oestrogenen zal men de ene vrouw een heupfractuur besparen, doch wellicht de andere een operatie en angst rond baarmoederkanker aandoen. De 25 % toename van borstkanker is wellicht ook niet zo schrikbarend. Waarschijnlijk gaat het meestal om een versnelde groei van een kanker die al in de kiem aanwezig was. Men gaat dit tegen door aan het begin van de behandeling met geslachtshormonen de borstklieren goed te onderzoeken (eventueel met doorlichting) en dat onderzoek geregeld te herhalen.

Balans

De balans slaat echter volledig door ten voordele van oestrogenen wanneer we accepteren dat ze hart- en vaatziekten verminderen. De schattingen over de mate waarin oestrogenen dat doen lopen van 35 tot 50 % vermindering, afhankelijk van de wijze waarop men de verschillende onderzoekingen combineert. Aangezien de helft van alle mensen in westerse industrielanden overlijdt aan hart- en vaatziekten, zowel mannen als vrouwen, deze laatsten alleen op latere leeftijd, is dit een enorm effect. De enkele borstkanker of baarmoederkanker die men door oestrogenen zou bevorderen valt daarbij in het niet.

Met alle studies die dit effect hebben getoond, is er echter een groot probleem. Al deze studies zijn opgezet als vergelijkingen tussen twee groepen van vrouwen. Een eerste groep bestaat uit diegenen die ooit aan hun arts om een voorschrift voor oestrogenen vroeg, of dat aangeboden kreeg, en een tweede groep die er niet om gevraagd heeft of aan wie het werd afgeraden. In de meeste van deze onderzoekingen vindt men niet alleen een verminderde sterfte aan hart- en vaatziekten bij de oestrogeengebruiksters, doch men vindt ook een vermindering van de sterfte aan kanker, en zelfs een vermindering van de sterfte aan "ongedefinieerde doodsoorzaken'. Hoe is dat mogelijk? Van geen enkele kanker weten wij dat oestrogenen er een gunstig effect op zouden uitoefenen; voor borst- en baarmoederkanker is zelfs het tegenovergestelde het geval.

Een verklaring kan men wellicht vinden als men zich afvraagt aan wie oestrogenen werden voorgeschreven en aan wie niet: 10 tot 15 jaar geleden, toen de meeste van deze onderzoekingen begonnen, werden oestrogenen vrijwel nooit voorgeschreven aan vrouwen die een verhoogd risico hadden op hart- en vaatziekten. Oestrogenen waren daar immers gevaarlijk voor! Ook schreef en schrijft men oestrogenen slechts met de grootste omzichtigheid voor aan een vrouw die ooit een verdacht letsel aan de baarmoederhals of in de borstklier ontwikkelde. We weten ook dat vrouwen die substitutie-oestrogenen gebruiken meer behoren tot de hogere socio-economische klassen. Ze nemen ook vaker deel aan algemeen medisch onderzoek en gezondheidsbevorderende programma's. Kortom: gebruiksters en niet-gebruiksters zijn niet vergelijkbaar. Een gedeelte van het "effect' van vrouwelijke geslachtshormonen op de verlenging van het leven komt waarschijnlijk voor rekening van deze verschillen. De vraag is welk gedeelte. Dat weten wij niet. Er gaan echter veel stemmen op om dit te onderzoeken in een grootschalig experiment waarin vrouwen met dezelfde karakteristieken de ene keer wel en de andere keer niet een voorschrift voor langdurig oestrogeengebruik krijgen. Dergelijk onderzoek wordt op dit ogenblik gepland in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk.

Progestageen

De discussie wordt nog gecompliceerder door de mogelijkheid aan vrouwen na de menopauze niet alleen oestrogenen te geven doch deze ook te combineren met het hormoon dat het baarmoederslijmvlies in stand houdt, het progestageen. Op deze wijze schrijft men ook na de menopauze een soort van "orale contraceptie' voor. Van deze combinatie is bewezen dat ze even goed werkt tegen botontkalking. Ook is het vrijwel zeker dat het extra risico op baarmoederkanker er vrijwel volledig door teniet wordt gedaan. Dat zou de balans van kosten en baten al in het voordeel van het gemengde preparaat kunnen doen overslaan. We weten echter nog helemaal niets van het effect van een dergelijke combinatie op het optreden van hart- en vaatziekten na de overgang. Tenslotte weten we ook nog weinig over het werkingsmechanisme waardoor oestrogenen zouden beschermen tegen hart- en vaatziekten, en hebben wij geen idee van de noodzakelijke dosis en duur van behandeling, al is deze waarschijnlijk lang.

Vrouwelijke geslachtshormonen zijn prachtige geneesmiddelen. Vrouwen die ze gebruiken voor overgangsklachten zijn er meestal zeer gelukkig mee. Dat gebruik is over het algemeen redelijk kortdurend. De stap naar het veralgemeend voorschrijven, en dat voor langere tijd, louter ter preventie van andere aandoeningen is een zeer grote. Tot meer bekend is past terughoudendheid en een selectief beleid, waarbij de vrouw na de overgang in staat moet worden gesteld een eigen keuze te maken.

Literatuur:

- American College of Physicians. Guidelines for Counselling Postmenopausal Women about Preventive Hormone Therapy. Ann Int Med 1992; 117: 1038-41.

- Grady D, Rubin SM, Petitti et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Int Med 1992; 117: 1016-37.

- Cummings SR, Black DM, Nevitt MC et al. Bone density at various sites for prediction of hip fractures. Lancet 1993: 341: 72-75.

- Dekker E, Büller HR, Kastelein JJP. Postmenopauzale oestrogeensubstitutie en het risico van atherosclerotische hart- en vaatziekten. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136: 1197-1200.