Dotteren na hartinfarct beter dan trombolyse; Opblazen of oplossen

Patiënten die met een hartinfarct of een dreigend hartinfarct in het ziekenhuis komen, worden meestal meteen behandeld met een trombolyticum. Dat is een middel dat bloedstolsels in de kransslagaders oplost, waardoor de bloedtoevoer naar de hartspier toeneemt en de omvang van het hartinfarct beperkt blijft. Doorgaans krijgt de patiënt een infuus met streptokinase.

Trombolyse kan bezwaren hebben. Het oplossen van stolsels beperkt zich niet tot de kransslagaders. Elders in het lichaam kunnen ook stolsels los en op drift raken, waardoor kleinere bloedvaten, bijvoorbeeld in de hersenen, kunnen worden afgesloten. Er kan zich een beroerte voordoen die tot dood of invaliditeit leidt. Volgens enkele onderzoeken onder grote aantallen patiënten komt dit bij gemiddeld 1,1 tot 1,5 pct van de trombolyse-behandelingen voor; de kans neemt met de leeftijd toe.

In het ziekenhuis De Weezenlanden in Zwolle, dat nu vijf jaar open-hartchirurgie en dotteren op zijn repertoire heeft, behandelt men infarctpatiënten routinegewijs met streptokinase. In de afgelopen twee jaar echter is een onderzoek uitgevoerd, bedoeld om de effecten van deze behandeling te vergelijken met een andere benadering: in plaats van streptokinase meteen na binnenkomst dotteren. De resultaten zijn vandaag gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.

Dotteren (officieel PTCA, percutane transluminale coronaire angioplastiek), bestaat uit het opschuiven van een ballonnetje, via de aorta, naar de verstopte kransslagaders. Het ballonnetje wordt een of meer keren opgeblazen op de plaats waar een stolsel de kransslagader verstopt. Het stolsel wordt weggeduwd, de verdikkingen van de bloedvatwand geplet en het bloedvat zelf opgerekt. Resultaat: de kransslagader is weer doorgankelijk en de bloedtoevoer naar de hartspier is hersteld. Hoe sneller dit gebeurt, hoe kleiner het deel van de hartspier dat afsterft en vervangen wordt door bindweefsel.

De cardiologen van De Weezenlanden onder leiding van dr. F. Zijlstra, hebben van 142 patiënten er 70 door het lot laten aanwijzen om te worden gedotterd en 72 patiënten voor een trombolyse-behandeling. De patiënten hadden tevoren toegestemd dat het lot zou uitmaken welke behandeling ze zouden krijgen.

In de streptokinasegroep, zo wees het onderzoek uit, kwamen meer complicaties voor dan in de dottergroep. In de eerste groep overleden vier patiënten en werden twee door een beroerte getroffen. Bij twee anderen moest terstond een bypass-operatie worden verricht.

In de dottergroep deden zich geen sterfgevallen en beroertes voor, wel moesten drie patiënten een bypass-operatie ondergaan terwijl twee niet werden gedotterd omdat hun kransvaten geen volledige afsluiting vertoonden. Zij werden verder met geneesmiddelen behandeld. De overige 65 werden gedotterd, waarbij tijdens de behandeling bleek dat één alsnog moest worden geopereerd.

In de streptokinasegroep traden na afloop bij 27 patiënten opnieuw hartklachten op, wat bij 9 in een hartinfarct resulteerde. In de dottergroep hadden zes patiënten hartklachten, maar deden zich geen nieuwe hartinfarcten voor.

In de streptokinase-groep werden 22 patiënten alsnog gedotterd, omdat de streptokinase onvoldoende resultaat had gehad; in de dottergroep werden drie patiënten een tweede maal gedotterd en werd bij zeven alsnog tot een bypass-operatie besloten.

Kort voor de patiënten naar huis mochten werd de pompfunctie van de linker-hartkamer gemeten. Ze was in de gedotterde groep aanmerkelijk beter dan in de streptokinasegroep: resp. 51 en 45%. Normaliter pompt het hart per hartslag 55% van het hartvolume uit.

Het onderzoek viel dus duidelijk ten gunste van het dotteren uit. De uitkomsten mogen voor wat de mortaliteit betreft overigens niet als representatief worden beschouwd, zegt projectleider Zijlstra. Daarvoor zijn de aantallen niet groot genoeg. Maar in een vervolgonderzoek, dat zich de komende drie jaar tot totaal 300 patiënten zal uitstrekken en waarvoor de Nederlandse Hartstichting inmiddels een subsidie heeft verstrekt, zal hierin meer inzicht worden verkregen.

Na ontslag

In dit vervolgonderzoek zal ook worden vastgesteld hoe het de patiënten nà ontslag uit het ziekenhuis verder is vergaan. Zij zullen minimaal een jaar - en waarschijnlijk langer - worden gevolgd. Doorgaans is bij 20 tot 30% van de gedotterde patiënten na enkele maanden een herhalingsbehandeling nodig omdat het gedotterde bloedvat weer is dichtgeslibd. Dit percentage zou bij deze spoedbehandelingen lager liggen, volgens Zijlstra, wellicht omstreeks 17 tot 18%, maar ook daarover zal de follow-up uitsluitsel geven.

Een probleem is dat dotteren in ons land alleen in de twaalf hartcentra kan geschieden. Veelal worden patiënten met een hartaanval naar een plaatselijk algemeen ziekenhuis gebracht, waar alleen trombolyse beschikbaar is en het dotter-alternatief ontbreekt.

Zijlstra: "Wat wij graag willen vaststellen is bij welke patiënten de genoemde nadelen van streptokinase optreden en bij welke niet. Als wij hiervoor criteria kunnen vinden die op een eenvoudige manier kunnen worden bepaald - bijvoorbeeld door middel van een eleketrocardiogram of andere diagnostiek - kan ieder ziekenhuis voor zichzelf beoordelen of men de patiënt voor een spoed-dotterbehandeling naar een hartcentrum wil verwijzen of niet.'

"Trombolyse is voor een deel van de patiënten een uitstekende behandeling die geen grote problemen oproept, maar voor sommige anderen geeft zij risico's die door dotteren aanzienlijk verlaagd of vermeden kunnen worden. De kunst is nu om te voorspellen tot welke categorie de patiënten behoren. In het nieuwe onderzoek zullen we ook een kosten-batenanalyse doen. Wij hopen door het vervolgonderzoek ook hierover meer met zekerheid te kunnen zeggen.'