Meer geld leidt tot mindere kwaliteit in gezondheidszorg; 20 procent van zieken heeft een door de arts veroorzaakte kwaal; Te weinig onderzoek naar het effect van medisch handelen

Veel medische handelingen hebben weinig tot geen effect en kunnen, volgens de hoogleraar Post in de sociale geneeskunde, achterwege worden gelaten. Voor een groot aantal patiënten zou het zelfs beter zijn geweest als dat al eerder was gebeurd: dan waren ze niet ziek of zieker geworden.

ROTTERDAM, 24 FEBR. Met zijn vinger tekent hij een denkbeeldige grafiek op het tafelblad. De lijn gaat eerst schuin omhoog, dan wordt de helling minder steil en vervolgens daalt de lijn. “Jarenlang nam de kwaliteit van de gezondheidszorg toe naarmate er meer geld in werd gestoken. De kosten blijven stijgen, maar de kwaliteitslijn is afgevlakt en de laatste jaren daalt ze zelfs. Meer geld leidt geleidelijk aan tot minder kwaliteit. Dat heeft te maken met de aanzienlijke negatieve gevolgen die de moderne geneeskunde voor de gezondheid kan hebben.”

De nieuwe hoogleraar in de sociale geneeskunde, prof.dr. D. Post (53), laat er geen twijfel over bestaan: een groot deel van wat nu onder de noemer van gezondheidszorg gebeurt, zal door de mand vallen bij toetsing op werkzaamheid en doelmatigheid. Veel in de medische sector kan worden geschrapt omdat behandelingen weinig of geen effect hebben. Voor een groot aantal patiënten zou het zelfs beter zijn geweest als dat eerder was gebeurd: dan waren ze niet ziek of zieker geworden.

Het gebruik van de "trechter van Dunning', waarbij alle zorg wordt getoetst op noodzakelijkheid, werkzaamheid, doelmatigheid en op de vraag of gemeenschapsfinanciering daarvoor nodig is, werd in 1991 aanbevolen door de commissie Keuzen in de Zorg die onder leiding stond van de cardioloog prof.dr. A.J. Dunning. De vroegere huisarts Post was lid van deze commissie en adviseur van een ziekenfonds. Maar dat is niet de reden waarom hij onlangs in zijn oratie aan de Groningse Universiteit het gebruik van de trechter bepleitte. Post ziet deze ook als een belangrijk middel om tot een betere beheersing van de kosten in de gezondheidszorg en bovenal tot een beperking van de medicalisering te komen.

Post zet overigens niet als enige vraagtekens bij het nut van veel medisch handelen. De Gezondheidsraad citeert in het rapport "De proef op de som' de Engelse onderzoeker D. Black: “Als men zou kunnen uitgaan van honderd, of misschien duizend, episodes van acute ziekten, dan zou in ten minste de helft daarvan sprake zijn van spontaan herstel, ongeacht de behandeling (...). Als het andere uiterste is er natuurlijk een aanzienlijk aantal episodes van ziekten die onvermijdelijk zijn, en wederom ongeacht behandeling, leiden tot chronische invaliditeit, en zelfs tot de dood. Maar daar tussenin zijn er episodes van ziekten, volgens ruwe schatting misschien tien procent van het totaal, waarbij de uitkomst doorslaggevend wordt beïnvloed, in beide richtingen, door wàt wordt gedaan, hòe het wordt gedaan en òf het wordt gedaan.”

Prof.dr. E. Borst-Eilers hield onlangs in haar oratie, waarmee zij haar ambt als hoogleraar in het evaluatie-onderzoek van het medisch handelen aan de Universiteit van Amsterdam aanvaardde, haar gehoor nog eens voor dat veel artsen het aan informatie ontbreekt die ze nodig hebben om de juiste beslissing te nemen. Voor een deel komt dat door de enorme hoeveelheid kennis die beschikbaar komt waarin de arts al gemakkelijk de weg kwijt kan raken. Maar belangrijker is misschien de geringe bereidheid bij veel medici om zich op de hoogte te stellen van de resultaten van onderzoek.

Onderzoek naar de effectiviteit van medisch handelen komt volgens Borst-Eilers maar geleidelijk aan op gang. “Nieuwe, op het oog veelbelovende mogelijkheden hebben zich in zo'n hoog tempo aangediend dat de tijd voor kritische bezinning en evaluatie vaak heeft ontbroken.” In haar oratie gaf Borst-Eilers, die tevens vicevoorzitter is van de Gezondheidsraad, een aantal sprekende voorbeelden van het belang van dergelijk onderzoek. Zo werd in de Verenigde Staten pas in 1970 begonnen met onderzoek naar de effectiviteit van halsslagaderoperaties die dienden om een herseninfarct te voorkomen, hoewel die ingreep toen al twintig jaar werd verricht. Uit het onderzoek bleek dat het opereren geen duidelijk voordeel had. Toch werden er 15 jaar later, in 1985, in de Verenigde Staten nog ruim honderdduizend van die operaties uitgevoerd. Die leverden volgens de Nederlandse onderzoeker J. Stam als direct resultaat 5.000 doden, 8.000 hartinfarcten en 20.000 herseninfarcten op, nog steeds zonder dat daar een bewezen voordeel van de operatie tegenover stond.

Vorige week beschreef Dunning in zijn column in deze krant ook voorbeelden van wat hij noemt “ongepast gebruik” van medisch handelen. Net als Borst-Eilers geeft Dunning voorbeelden, waaruit niet alleen blijkt dat vraagtekens kunnen worden gezet bij de waarde van veel diagnostiek en therapie, maar ook zijn er grote verschillen in het optreden van artsen. Voor een deel zijn die verschillen regionaal en cultureel bepaald waardoor het kan voorkomen dat in de ene regio (of in een land) blinde darm of amandelen als bijna vanzelfsprekend worden "gerooid', zoals dat in het geldende spraakgebruik heet, en in de streek daarnaast deze operatie per duizend inwoners veel minder vaak wordt uitgevoerd.

Maar ook tussen dokters in dezelfde streek bestaan grote verschillen in aanpak. Post deed in de afgelopen jaren veel onderzoek naar "interdokter-variatie' in Gelderland, Overijssel en Drenthe. Dat leverde opvallende uitkomsten op: de ene huisarts verwijst zijn patiënten zes keer vaker naar de specialist dan de andere zonder dat er enig aantoonbaar verschil is tussen beider patiëntenbestanden. Zo maakt het ook veel uit voor het aantal open-hartoperaties of er in een gebied een cardioloog aanwezig is: zonder dat de bevolking er ongezonder is werden per 100.000 inwoners in Zuidwest-Drenthe drie keer minder open hart-operaties uitgevoerd dan in Zuidoost-Drenthe of in Noordwest-Overijssel. De bevolking in Zuidwest-Drenthe kwam dan ook veel vaker eerst bij de internist terecht waar dat in de andere regio's de cardioloog was.

Post heeft maar een gedeeltelijke verklaring voor deze verschillen en houdt het vooral op "verschillen in werkstijl'. Hij zegt niet te geloven dat, zoals specialisten zelf ook wel erkennen, er een directe relatie bestaat tussen “de omvang van hypotheek die voor huis of maatschap moet worden afgelost en het aantal verrichtingen”. Wel vindt hij dat het inkomen van de specialist niet langer meer zou mogen worden bepaald door het aantal verrichtingen dat hij doet. “Ik geloof dat dan de kans groot is dat hij gemakkelijker een onderzoek achterwege laat omdat de vraag "wat levert het op' eerder met "niets' zal worden beantwoord.”

Volgens Post wordt zo'n 20 procent van de zieken in Nederland behandeld voor ziekten die door de dokter zelf zijn veroorzaakt. Onjuiste diagnoses, verkeerde of te veel medicijnen, onjuiste of onzorgvuldig uitgevoerde behandelingen of gewoonweg stommiteiten en onvoldoende zorg (waardoor patiënten uit bed vallen) zijn de oorzaak van veel onnodig leed, zo constateert Post. Bovendien kosten deze "iatrogene' (die onverwachts optreden door medisch handelen) ziektes veel geld omdat de patiënt vaak onnodig lang in het ziekenhuis ligt om te genezen van een door de arts veroorzaakte kwaal.

Voor een belangrijk deel roepen patiënten ook zelf de medicalisering over zich af, meent Post. “Mensen voelen zich eerder ziek en hanteren ook eerder de ziekterol. Daarbij komt ook nog dat de medici nauwelijks tegengas geven op dit terrein, maar juist meegaan in die medicalisering. Steeds meer mensen hebben klachten zonder dat er lichamelijk iets aan de hand is. De dokter wil dan toch iets doen en stelt een diagnose die een behandeling vergt. Dat verwacht de patiënt en dat geeft de dokter bevrediging in zijn werk.”