INTERDOKTERVARIATIE

S.C. Schoenbaum: Toward fewer procedures and better outcomes. JAMA, 10 februari 1993, pagina 794 e.v.

Médécine à la mitrailleuse, zei mijn vroegere leermeester Borst, als ik in onwetendheid of onzekerheid te veel laboratoriumonderzoek had aangevraagd. Toonde ik beterschap, dan zei de hoofdassistent die me superviseerde: heb je daar en daar al naar gekeken? Hij dacht vaak aan vreemde ziekten en schoot soms raak. Tussen die uitersten van weinig en gericht enerzijds en veel want je weet maar nooit anderzijds, beweegt zich veel diagnostisch onderzoek. De variatie in medisch handelen is dan ook groot en dat doet gebrek aan kwaliteit vermoeden.

De "interdoktervariatie' zoals het verschil in werkstijl en klinisch handelen wordt genoemd, is groot waar het is onderzocht. Het voorschrijven van geneesmiddelen, de verblijfsduur in een ziekenhuis na een standaardoperatie, de indicatiestelling voor alledaagse ingrepen, ook als voor leeftijd, geslacht en andere variabelen verrekend is, blijkt aanzienlijk, ook in Nederland.

Gepaste zorg zou dan ook moeten bestaan uit niet te veel of te weinig, competent gedaan en op de maat van de individuele patiënt. Om dat gemakkelijker te maken, zouden juist bij problemen van onzekerheid, door de medische beroepsgroepen richtlijnen, protocollen of afspraken moeten worden gemaakt hoe het beste te handelen.

Die ontwikkeling is al vele jaren aan de gang, met centrale begeleiding voor toetsing en kwaliteitsbewaking in Nederlandse ziekenhuizen en andere instellingen van zorg. De vraag blijft altijd hoe die richtlijnen op korte en lange termijn worden gevolgd. Er zijn andere factoren die druk kunnen zetten op de praktijkvoering, zoals budget of tarief, maar ook de verlangens van de patiënt of de eisen van de ziekenhuisorganisatie. Als een procedure of apparaat alleen bekostigd kan worden bij royaal gebruik, is een sobere en terughoudende richtlijn een hindernis.

Er gaapt kortom, net als in de gewone wereld, een kloof tussen leer en leven. Daarbij komt dat de organisatie van de Nederlandse gezondheidszorg geen enkel kostenbewustzijn aan patiënt of arts bijbrengt, want alles wordt in natura verstrekt. Zinnig en zuinig handelen wordt door geen prikkel beloond, maar in de huidige honoreringsstructuur eerder bestraft. Gepast gebruik van voorzieningen is daarom niet vanzelfsprekend.

Bij beperkingen aan middelen is er dan ook altijd de vraag naar gepast gebruik en het beantwoorden daarvan is methodologisch niet altijd eenvoudig. In de Verenigde Staten hebben onderzoekers van de RAND corporation zich samen met een aantal medische faculteiten met dit onderzoek beziggehouden. Ongepast gebruik wordt daarbij omschreven als een toepassing waarbij de mogelijke schade voor de patiënt de mogelijke baten overtreft.

Het gaat dus niet alleen om verkwisting van middelen maar ook een verkeerde inschatting van het patiëntenrisico. Om die afweging voor een bepaalde klinische aandoening te kunnen maken zijn gegevens noodzakelijk van de uitkomsten van een procedure, bijvoorbeeld een operatie, in grote en gevarieerde patiëntengroepen onder zeer verschillende omstandigheden. Helaas is die informatie zelden volledig beschikbaar. Als dat wel zo is, blijken de cijfers vaak al weer achterhaald door nieuwe ontwikkelingen die soms andere of tegenstrijdige gegevens opleveren. Deze tekorten worden dan gecompenseerd door deskundigen om een aanvullend oordeel te vragen. Er wordt dus naar beste weten en kunde op één moment geoordeeld, op basis van historische gegevens en deskundige adviezen.

Die RAND methode is eerder gebruikt en getoetst om het gepast gebruik van coronaire bypasschirurgie in de Verenigde Staten te meten. Dat is het dubbele van de Nederlandse cijfers, misschien door meer of ernstiger ziekte, misschien door ruimere indicatie.

In 1979, 1980 en 1982 werd vooral in het westen van de Verenigde Staten een aanzienlijk deel ongepast gebruik van bypasschirurgie vastgesteld, niet zo verbazend gezien het gezondheidsstreven van de gemiddelde inwoner van Californië die eeuwig jong, gezond en bruin wil blijven.

De staat New York, aan de andere kant, heeft het aantal hartchirurgische centra beperkt en vroeg voor verdere uitbreiding het RAND instituut naar gepast gebruik van kransvatangiografie (de afbeelding van kransvaten en hun vernauwingen bij hartcatheterisatie), kransvatangioplastiek (het oprekken of dotteren van die vernauwingen met een balloncatheter) en coronaire bypasschirurgie (het plaatsen van vaatoverbruggingen onder de kransvatvernauwingen). De procedures zijn nauw met elkaar verbonden. Bij klachten en afwijkingen zal tot afbeelding van vaten worden besloten; de ernst van de klacht en het aantal vernauwingen bepalen of ballon of bypass als behandeling worden gekozen.

Niet bekend

Het belang van een dergelijk onderzoek naar gepast gebruik is groot als naar de Amerikaanse schaal wordt gekeken. In het jaar van onderzoek, 1990, onderging 1 miljoen Amerikanen een kransvatangiografie, zevenmaal meer dan tien jaar tevoren. Een ongepast gebruik van 10% zou 100.000 mensen potentiële schade hebben opgeleverd in plaats van baat. Bovendien is in een sterk gecommercialiseerde geneeskunde, waar de relatie tussen verrichting en inkomen zó nauw is en het enthousiasme van patiënt en arts voor de nieuwste technologie aanzienlijk blijkt, verkeerd gebruik een voor de hand liggende suggestie.

Dat bleek in New York State maar zeer ten dele het geval. Driekwart van alle hartcatheterisaties om de kransvaten in beeld te brengen werd gepast, dat wil zeggen terecht gedaan. Maar 4% bleek ongepast. Onzeker was het grijze gebied van 20%, met sterke variaties tussen ziekenhuizen en dat bleek onafhankelijk van het aantal procedures per ziekenhuis, opleidingsstatus of de beschikbaarheid van hartchirurgie. Waar het patiënten betrof was het onafhankelijk van de leeftijd. Het bleek dus niet dat indicaties waren opgerekt bij jongeren, bij lage ziekenhuisproduktie of om de eigen hartchirurg te gerieven - om maar een paar mogelijke motieven te noemen.

Eenzelfde beoordeling werd gedaan voor de ballonverwijding van kransvatvernauwingen, de zogenaamde dotterprocedure. Hier lagen de cijfers wat anders. 60% bleek gepast, ook hier 4% ongepast en een groter, grijs gebied van onzekere toepassing, te weten 38%. Voor die groep bestond er geen richtlijn of indicatie en de omvang van onzeker gebruik varieerde sterk tussen ziekenhuizen, ongeacht het aantal procedures of de aard van de instelling (opleidingsziekenhuis of algemeen ziekenhuis).

Voor bypasschirurgie waren de cijfers gepast gebruik 91%, onzeker 7% en ongepast 2,4%. Dat laatste cijfer was beduidend lager dan de 14% ongepast gebruik die met dezelfde methode was gevonden in patiëntengroepen die tussen 1979 en 1982 werden geopereerd. De operatieve sterfte (dat wil zeggen de ingreep plus de maand erna) was buitengewoon laag, namelijk 2%. Het zeer hoge percentage gepast gebruik kwam niet door uitbreiding van de indicatie tot operatie. Patiënten met maar enkele vernauwingen, de lichtere gevallen, kwamen niet meer in de chirurgische groep voor omdat ze beter en eenvoudiger met de Dotterprocedure konden worden geholpen.

De eerste conclusie uit dit onderzoek was dat in New York State, met relatief sterke controle van overheid en verzekeraars op medisch handelen, ongepast gebruik van angiografie, dotterprocedure en bypasschirurgie zeer laag is.

Niet bekend

Voor medische professie, verzekeraars en overheid is het van belang kritisch naar deze grijze zone van onzekere toepassing te kijken. Juist bij handelen in onzekerheid zouden protocollen en uitkomstmetingen opheldering kunnen geven over de betekenis. In een gebied dat in sterke ontwikkeling is blijkt dat moeizaam. Verzekeraars zouden bij bekostiging eisen aan rapportage kunnen stellen terwijl uitkomstenonderzoek door onderzoekers als de RAND corporatie kan worden gedaan.

Buiten het onderzoek bleef de vraag of er patiënten te kort zijn gedaan, omdat ze geen angiogram, angioplastiek of operatie kregen aangeboden wegens het simpele feit dat ze oud, arm, onverzekerd, vrouw of niet blank waren. Waar 35 miljoen Amerikanen onverzekerd zijn, zal voor sommigen de gang naar de hartafdeling niet alleen fysiek maar ook financieel onmogelijk zijn geweest.

Hebben deze bevindingen betekenis voor Nederland dat voorlopig nog koploper in Europa blijft waar het om deze procedures gaat? Er is kortgeleden eenzelfde onderzoek, de DUCAT studie vanuit Rotterdam opgezet, met dezelfde vraagstelling en methodiek in een grote groep Nederlandse patiënten. Eerder en beperkter onderzoek in het oosten van het land en de eerste gegevens van de DUCAT studie maken aannemelijk dat ongepast gebruik in Nederland zeer gering is, maar de grijze, onzekere zones en hun omvang zijn nog niet in kaart gebracht. Dit type onderzoek is kostbaar en tijdverslindend en heeft voor de medische onderzoeker zelf beperkte aantrekkelijkheid. Het belang van dit onderzoek naar kwaliteit en uitkomst wordt dan ook vooral door epidemiologen en informatici verricht en heeft groot belang voor de patiënt, die van nieuwe procedures baat mag verwachten en geen schade. Ook het beleid van overheid en verzekeraars kan erdoor worden gestuurd en dat is dan ook een reden om het zorgvuldig te doen en goed te interpreteren. Dit om te voorkomen dat men het vertrouwen en de medewerking van degenen die zich aan toetsing van hun handelen onderwerpen verliest.