Verbod op embryo-onderzoek; Onderzoekers perplex over opgelegd "vrijwillig' moratorium

De Regering wil het onderzoek aan menselijke embryo's laten stoppen - liefst met onmiddellijke ingang - totdat onderzoekers en overheid met elkaar hebben afgesproken welk onderzoek nog toelaatbaar is. In een wetsvoorstel worden negen typen onderzoek in ieder geval verboden.

Het wetsvoorstel dat vorige week naar de Tweede Kamer is verzonden is een wijziging van de reeds ingediende Wet inzake Medische Experimenten. Het wijzigingsvoorstel is kort. Onderzoekers die een van de negen verboden typen onderzoek met menselijke embryo's toch doen, of zich niet aan de tijdelijke onderzoeksstop houden, kunnen een gevangenisstraf van maximaal een jaar of een geldboete "van de vierde categorie' tegemoet zien.

Welke soorten onderzoek worden verboden? Het zijn: het veranderen van genetische eigenschappen van mensen, het laten ontstaan van mens-diercombinaties vanuit geslachtscellen of embryonale cellen, het inbrengen van menselijke embryo's in dieren of andersom, het kloneren van mensen, embryo's langer dan 14 dagen buiten de baarmoeder laten groeien, en het maken van embryo's voor wetenschappelijk onderzoek.

Naast het absolute verbod op sommig onderzoek moet, aldus staatssecretaris Simons (WVC) en minister Hirsch Ballin (Justitie), het overige onderzoek met menselijke embryo's zeer beperkt plaatsvinden. Totdat de beroepsgroep en de overheid het daarover moet elkaar eens kan een strikt verbod op vrijwel alle onderzoek worden opgelegd. Maar pas als de wet is aangenomen.

De wet biedt de mogelijkheid om dit moratorium eenzijdig op te leggen met een algemene maatregel van bestuur. Maar de wetgever spreekt de hoop uit dat de onderzoekers zich er vrijwillig aan houden. Het vrijwillige moratorium zou volgens een woordvoerster van Justitie onmiddellijk moeten ingaan, hoewel het nog wel een jaar kan duren voor de stok achter de deur wetskracht krijgt.

Het is voor het eerst dat in Nederland op ethische gronden met een wettelijk verbod op onderzoek wordt gedreigd. Er zijn echter geen aanwijzingen dat onderzoekers in ons land bezig zijn met de "zoiets als massaproduktie van perfecte lopende-bandwerkers of soldaten' (citaat uit de Memorie van Toelichting op de wet).

Embryologen en gynaecologen reageren met verbazing. Bekend was dat een wettelijke regeling van het onderzoek met menselijke embryo's op komst was. Maar dat er eenzijdig een "vrijwillig' moratorium wordt opgelegd en dat onder dat moratorium vrijwel alle onderzoek valt, wekt bij velen verontwaardiging.

Het mildst reageert prof.dr. G.H. Zeilmaker, deskundige op het gebied van in vitro-fertilisatie (IVF) die aan de wieg stond van de eerste Nederlandse regaeerbuisbaby. Zeilmaker: ""Het moratorium is onnodig, maar niet zo'n ramp. Er is voldoende expertise in Nederland om het snel met de overheid eens te worden over wat nog is toegestaan. Het moratorium is streng, maar gelukkig blijft de reguliere IVF-behandeling buiten schot. Jaarlijks worden nu al 1.000 IVF-kinderen in Nederland geboren, 1 op de 200 kinderen is een IVF-kind. Ik vraag me af waar dat moratorium uit voortkomt. Uit onmacht of onwil? Waarschijnlijk is er een groep in de politiek die het wil''.

Alle vingers wijzen naar het CDA en richting Nijmegen. Het wetsontwerp draagt de geur van het CDA-rapport "Genen en Grenzen'.

Prof.dr. J.P.M. Geraedts van de Maastrichtse universiteit moet constateren dat zijn onderzoek onder het moratorium valt. Zijn groep was de eerste in Nederland die voor onderzoek menselijke embryo's gebruikt. ""Wij gebruiken meervoudig bevruchte embryo's, triploïde embryo's en embryo's met andere afwijkingen. Die zijn bij reguliere IVF-behandelingen ontstaan maar zullen nooit worden geïmplanteerd, omdat ze niet tot een mens zullen uitgroeien. Ik vind het onverantwoord om daar geen onderzoek mee te doen.''

Geraedts' groep werkt aan premplantatiediagnostiek. Dat is geen techniek voor mensen die er niet zelf in slagen een kind te verwekken, maar een methode om kinderen met erfelijke afwijkingen te voorkomen. In het traditionele klinisch-genetische onderzoek worden met een vruchtwaterpunctie of een vlokkentest wat embryocellen verkegen. Als die een ziekmakend gen bevatten staan de ouders voor de keus van abortus. Bij premplantatie- diagnostiek splitsen de onderzoekers van een pril embryo van ongeveer 8 cellen groot 1 of 2 cellen af. Die cellen worden onderzocht op het afwijkende gen dat in de familie van de ouders voorkomt. Als het embryo het gen draagt wordt het niet geïmplanteerd.

Geraedts: ""Al het onderzoek, ook het pre-implantatie-onderzoek dat wij doen met afwijkende embryo's zal onder het moratorium vallen als dat van kracht wordt, maar niet onder het wettelijk verbod. Er zullen dus wel afspraken mogelijk zijn. Ik ga er van uit dat de overheid uiteindelijk wel de diagnostiek wil laten uitvoeren. Het zou vreemd zijn als het noodzakelijke onderzoek niet wordt toegelaten. Mijn grote vraag is hoe lang het moratorium zal duren. Kijk, als we snel een regeling overeenkomen en er dan veertien dagen later een wet is, heb ik er geen bezwaar tegen. Maar ik ben bang dat als het moratorium er eenmaal is, het voor sommige mensen reden zal zijn om juist geen haast meer te maken.''

Dr. J.P.W. Vermeiden, hoofd van het IVF-laboratorium van het VU-ziekenhuis werkt onder een verbod van zijn ziekenhuisbestuur om menselijke embryo's voor onderzoek te gebruiken. Hij heeft met toestemming enkele experimenten zover voorbereid dat er mee kan worden begonnen zodra het ziekenhuisbestuur toestemming geeft. Vermeiden: ""Het betreft het creëren van een kans op bevruchting bij vrouwen bij wie de eicellen niet rijpen en pre-implantatiediagnostiek van eicellen met behulp van poollichaampjesdiagnostiek.''

Poollichaampjes ontstaan in de eicel bij de deling tot geslachtscel. Er zit DNA in dat is complementair is aan het DNA dat voor de voortplanting wordt gebruikt. Wanneer het DNA van een poollichaampje een aangedaan gen bevat en de ziekte alleen in de familie van de vrouw voorkomt is daarmee vrijwel zeker dat het DNA in de eicel in orde is.

Ook de groep aan de VU hecht grote waarde aan de ontwikkeling van premplantatiediagnostiek, vooral poollichaampjes-diagnostiek en zaadcelscheiding om mannelijke nakomelingen uit te sluiten bij geslachtsgebonden ziekten. Premplantatie- diagnostiek gebeurt nu alleen in Engeland. Enkele Nederlandse echtparen zijn al voor behandeling in Engeland geweest. Embryo's kunnen woor implantatie worden onderzocht op cystische fibrose, hemofilie, allerlei spierziekten, het fragiele X-syndroom en nog een veertigtal andere erfelijke ziekten waarvan het afwijkend gen kan worden gedetecteerd. Vermeiden: ""Ik begrijp niet waarom dit onderzoek onder het moratorium moet vallen. Ik heb er een artikel over geschreven voor het Nederlands Artsenverbond, een behoudende artsenorganisatie. Ik had het idee dat ook daar werd geaccepteerd dat premplantatiediagnostiek geprefereerd wordt boven de combinatie vlokkentest en eventueel abortus. Als je abortus kunt vermijden is dat beter. Ik begrijp de reden van het moratorium ook niet. De onderzoekers hebben zich altijd aan de regels gehouden. Alle onderzoek is behalve aan plaatselijke ethische commissies voorgelegd aan de overkoepelende Kerncommissie Ethiek Medisch Onderzoek. En als we een omstreden project vermoedden legden we het idee eerst aan die KEMO voor. Wij willen het echt wel uit de beleefdheidssfeer halen en er harde afspraken over maken. Maar waarom een moratorium?''

De ethicus drs. G. de Wert, verbonden aan het Instituut voor Gezondheidsethiek in Maastricht en secretaris van de voormalige commissie erfelijkheid van de Gezondheidsraad constateert vreemde verschillen tussen de wet en het moratorium: ""Het eventuele wettelijk opgelegde moratorium heeft een arbitraire beperking tot onderzoek met embryo's die door IVF tot stand zijn gebracht. Het gewenste vrijwillige moratorium kent die beperking niet. Niet alle onderzoek valt kennelijk onder het moratorium. Je kunt embryo's tegenwoordig na een natuurlijke bevruchting uit de baarmoeder spoelen. Je kunt ze, zoals in de jaren '30 al gebeurde, uit eileiders en baarmoeders halen, die tijdens een operatie zijn verwijderd. Er ontstaat dus een arbitrair onderscheid naar wijze van ontstaan. Het doet aan haastwerk denken.'' Ook andere deskundigen constateren zoveel fouten dat duidelijk wordt dat het wetsvoorstel niet door een embryoloog of gynaecoloog is gelezen.

Vermeiden: ""Het verbod op mens-mens-chimeren is vergeten. Die zijn het makkelijkst te maken. En het wettelijk vastgelegde verbod om in te grijpen in het genetisch materiaal van de mens is veel te vaag. Het zou toch minstens om bewust of gericht ingrijpen moeten gaan. Want gewoon licht is al mutageen. Ook de strafbepaling is op dat punt interessant. Iedereen die opzettelijk of niet opzettelijk het verbod overtreedt kan achter de tralies. Ik kan u verzekeren dat vrijwel iedereen dagelijks niet opzettelijk veranderingen aanbrengt in het genetisch materiaal van geslachtscellen.''

Zeilmaker: ""Versmelting van de kernen van eicel en zaadcel, staat ergens. Dat gebeurt helemaal niet.''

Omstreden noemt Vermeiden de zin van het verbod op het laten doorgroeien van het embryo tot het 14 dagen oud is: ""De grens van 14 dagen doorgroeien is gebaseerd op het Warnock-rapport van ongeveer tien jaar geleden dat is gemaakt ter voorbereiding van de de Engelse (liberale) wetgeving. De vraag is of je daar aan vast moet houden. Na een dag of 7 als het embryo uit de eischil kruipt en zich innestelt in het baarmoederslijmvlies gaat het embryo in de reageerbuis desintegreren. Er ontstaat dan een afscheiding in twee soorten cellen. Trofoblastcellen vormen een soort laagje en daarin liggen hoopjes embryoblasten die totipotente stamcellen vormen. Die kun je gebruiken voor klonen. Stamcellen van dierlijke embryo's worden al in allerlei experimententen gebruikt. Ook voor kloneren. Het zou zinvol zijn om onderscheid te maken tussen premplantatie- en postimplantatie-embryo's.''

En er zijn nog meer tekortkomingen. De Wert: ""Het voorstel doet alsof iedere embryocel totipotent is. De Duitse wet is wat dat betreft genuanceerder. Die zegt gewoon dat een totipotente embryocel beschermwaardig is. Het staat wel vast dat embryocellen vanaf het 8-cellig stadium niet meer totipotent zijn. Embryo's die bijna worden geboren, foetussen dus, daarvan zijn de cellen zeker niet totipotent. Het is een bron van verwarring om te doen alsof iedere embryocel totipotent is.''

Geraedts ziet nog een mogelijkheid om ondanks een moratorium met onderzoek door te gaan. Geraedts: ""Onderzoek aan niet-totipotente embryocellen zou dus buiten het moratorium vallen. Totipotentie verdwijnt heel snel. Als je een embryo van 6 dagen oud neemt bestaat dat uit 50 tot 100 cellen. De trofoblastcellen daarin, die later tot de placenta en vliezen ontwikkelen zijn niet totipotent. Daar kun je vijf tot tien cellen vanaf nemen en daar je premplantatiediagnostiek op doen. Je hebt dan wat meer materiaal dan wanneer je van een 8-cellig embryo een of twee cellen afneemt. Dat is toch altijd balanceren op het randje. De implantatie van zo'n embryo heeft weliswaar geen grote slagingskans, maar het biedt een mogelijkheid om mensen te helpen die premplantatiediagnostiek willen zonder IVF. Je laat dan een natuurlijke zwangerschap tot stand komen. Daarna spoel je het embryo uit. Na de diagnostiek kun je het embryo weer terugplaatsen. Het onderzoek in die richting komt op gang.''

In de wet wordt een kernachtige definitie van embryo geïntroduceerd die uniek is voor de Nederlandse wetgeving. Een embryo is het "resultaat van samensmelting van menselijke geslachtscellen voor de geboorte'. Op dat zinnetje is veel kritiek - het begrip foetus is plotseling verdwenen. Van bevruchting tot geboorte spreekt de wetstekst nu over embryo en altijd is dat even beschermwaardig.

De Memorie van Toelichting: ""De opvatting dat embryo's bescherming verdienen leeft in brede lagen van de bevolking. Zij is dikwijls gegrond op een emotionele en gevoelsmatige notie, een verbazing over het wonder van het leven, die in respect en piëteit voor dit wonder tot uiting komt. Meer rationeel is de constatering dat vanaf het moment van de bevruchting het embryo kan uitgroeien tot een individu dat onverwisselbaar is met elk ander individu. Alle (genetische) informatie voor de ontwikkeling van een volwassen mens is aanwezig. Eerbied voor en bescherming van menselijk leven ook in dit ontwikkelingsstadium en in deze verschijningsvorm is daarom naar onze mening geboden. De waardigheid en daarmee becshermwaardigheid van de mens c.q. menselijk leven kunnen immers niet worden afgemeten aan de mate waarin zich geestelijke en lichamelijke vermogens hebben ontwikkeld, noch de wijze waarop zij zich hebben ontwikkeld.''

Het meest directe commentaar daarop levert Zeilmaker: ""Er is overdreven betekenis gehecht aan het moment van bevruchten. Voorafgaand aan het bevruchten is er niets aan de hand en daarna gaan alle beschermende registers open. Er wordt dictatoriaal gesteld dat meervoudig bevruchte embryo's ook embryo's zijn, maar de kans is groot dat daarmee wat mis gaat en het is onethisch om die te implanteren. Je kunt een embryo beter definiëren als een structuur die kan uitgroeien tot een individu. En de beschermwaardigheid komt voor mij voort uit het feit dat het embryo de stoffelijke basis kan zijn voor de vervulling van de kinderwens van een paar.''

Geraedts over het gebruik van de vox populi: ""Ter verdediging van de beschermwaardigheid worden de opvattingen die leven in de bevolking gebruikt. Hoe kent de wetgever die opvattingen? Wij weten wel wat vrouwen vinden die de poliklinieken van het Academisch Ziekenhuis in Maastricht bezochten. De details van dat onderzoek moeten nog worden gepubliceerd, maar 80% van de anonieme respondenten vindt experimenten met embryo's gericht op premplantatiediagnostiek aanvaardbaar.''

Vermeiden: ""De opstellers van deze wet waren erg embryogericht. Ze denken niet aan de patiënt. In ons IVF-reglement staat dat een vrouw altijd het recht heeft om een embryo te weigeren. Strikt doorredenerend leidt deze wet tot een overheid die ouders ondergeschikt maakt aan de ongeboren vrucht.''

De Wert vindt de vergelijking onterecht: ""Laat het duidelijk zijn dat ik niet achter dit wetsvoorstel sta, maar de verwijzing door sommige critici naar de min of meer liberale abortuswet vind ik niet juist. De abortuswetgeving ontkent geenszins de beschermwaardigheid van de foetus maar stelt slechts dat abortus toelaatbaar is indien de zwangere zich in een noodsituatie bevindt. In dat geval mag het embryo of de foetus worden opgeofferd. Hier gaat het om wetenschap. Dat is een ander belang.''

Zeilmaker, Vermeiden, Geraedts en De Wert stellen in bepaalde gevallen de wetenschap en de zorgvuldige uitoefening van de medische praktijk boven het belang van het embryo. Geraedts noemt een geval waarin nu al in de praktijk op "overgeschoten' embryo's wordt geoefend. Het gaat om de eisen die worden gesteld aan artsen die de vlokkentest willen uitvoeren: ""De vlokkentest mag volgens de regels van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie alleen worden uitgevoerd door een arts die heeft geoefend op een zwangere vrouw die abortus laat plegen. De handeling wordt geoefend in abortusklinieken voor de abortus wordt uitgevoerd. De inspectie ziet erop toe dat dat gebeurt. Daar wordt dus een embryo gebruikt om op te oefenen. Voortredenerend zie ik niet in waarom met andere embryo's die niet meer worden gebruikt niet mag worden geëxperimenteerd.''

''De Wert verwijst hier naar het wettelijk verbod op het creëren van een embryo voor wetenschappelijk onderzoek: ""Dat vind ik het zwakste van de negen verboden. Van die verboden wordt in de inleiding op de Memorie van Toelichting gesteld dat het handelingen betreft over de ontoelaatbaarheid waarvan geen enkel verschil van mening bestaat. Maar een totaal verbod leidt in de praktijk tot dilemma's. Voor het adequaat testen van nieuwe technologieën zul je toch de ultieme test, voor je bij mensen gaat toepassen, met embryo's moeten uitvoeren. Ik vind het moreel onverantwoordelijk om een nieuwe techniek na proefdieronderzoek direct toe te passen op embryo's die je ook echt terugplaatst.''

De Wert plaatst ook vraagtekens bij het wettelijk verbod op kiembaantherapie, waarbij veranderingen in het menselijk erfelijk materiaal worden aangebracht die ook op het nageslacht overerven. ""Niemand staat momenteel te trappelen om kiembaangentherapie te doen. Het rapport erfelijkheid van de Gezondheidsraad stelt daarvoor terecht een moratorium voor. Dat is noodzakelijk en voldoende. Ik zie geen reden voor een wettelijk verbod. Stel dat je het over 10 tot 20 jaar wel wil, dan moet je eerst de wet weer veranderen.''

""In de discussie gaat het om twee typen bezwaren: de consequentialistische en de categorische. De eerste hebben betrekking op gezondheidsrisico's voor het nageslacht. Zolang je niet precies weet wat je in het nageslacht verandert zou je er van af moeten zien. Dit is een goede reden voor een moratorium. Een categorisch bezwaar is bijvoorbeeld dat men niet mag ingrijpen in de goddelijke schepping. Maar de paus heeft al eens gezegd dat ingrijpen voor medische therapie in de genetische constitutie geheel in de logica ligt van de christelijke moraaltraditie. Er zijn ook mensen - dat is een tweede categorisch bezwaar - die vinden dat de mens recht heeft op een ongemanipuleerd genoom. Op dit punt heeft de Raad van Europa echter uitdrukkelijk een uitzondering gemaakt voor medische therapie. Maar waarom een wettelijk verbod? Iedereen is bereid zich aan een vrijwillig moratorium te onderwerpen.''

Van Zeilmaker mag het wel in de wet. ""Kiembaantherapie en het creëren van embryo's voor onderzoek moeten we niet doen. Niet omdat ik daar zelf tegen ben, maar ik reageer opportunistisch. Als we daar aan beginnen zullen er mensen zijn die alle IVF willen verbieden en dat is een veel te belangrijke techniek.''

"Strikt doorredenerend leidt deze wet tot een overheid die ouders ondergeschikt maakt aan de ongeboren vrucht'