De weerbarstige praktijk van een concurrerender gezondheidszorg; "De enige manier waarop je iets kunt doen aan je kosten is via volumebeheersing'

Het Plan-Simons geeft zorgverzekeraars meer vrijheden in de hoop dat grotere concurrentie de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg zal beteugelen. Of de marktwerking werkelijk leidt tot kostenreductie, is een open vraag.

Ziekenfondsen zijn sinds vorig jaar niet meer verplicht om met elke arts in hun regio samen te werken. Bestaande overeenkomsten lopen tot uiterlijk eind 1993. “We gaan daarna over op tijdelijke contracten”, zegt Eggo Boer, directeur van het ziekenfonds ZHE in Zwijndrecht. “Je kunt dan toetsen of er voldoende kwaliteit is, je kunt in principe lagere tarieven bedingen en je kunt iets doen aan volumebeheersing.”

Het afschaffen van de contracteerplicht berust op een voorstel van voormalig staatssecretaris Dees van volksgezondheid, maar wordt beschouwd als een maatregel uit het plan van diens opvolger Simons om de kosten in de gezondheidszorg "beheersbaar' te maken. Immers, artsen en andere zorgaanbieders zijn dan niet alleen collega's, maar ook concurrenten. En over het algemeen leidt concurrentie tot een daling van de gemiddelde tarieven.

Voorlopig liggen de tarieven echter tamelijk vast. Zelfs wanneer alle direct betrokkenen vinden dat aanpassing van een tarief nodig is, kan het nog maanden duren eer het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) een nieuwe beschikking heeft afgegeven.

L. Letteboer, adjunct-directeur van VGZ-Midden-Brabant: “Wij hadden vorig jaar dertig tariefaanvragen die langer dan een jaar bij het COTG lagen.” M. Hoppenbrouwers, adjunct-directeur van het Kontaktorgaan Landelijke Organisaties Ziektekostenverzekeraars (KLOZ): “De Wet Tarieven Gezondheidszorg, de WTG, bepaalt nu de tarieven. Daar is weinig aan te doen. De enige manier waarop je iets kunt doen aan je kosten is via volumebeheersing.”

Tariefsverlaging door concurrentie tussen zorgaanbieders, een van de vergezichten die het Plan-Simons biedt, is nog niet aan de orde. Met ingang van 1994 worden de vaste tarieven vervangen door maximumtarieven. De verzekeraars vinden dat geen gelukkige keuze. Ze hadden liever minimumtarieven gezien, wat de mogelijkheid openlaat extra te betalen aan iemand die wat extra's doet. Met maximumtarieven kunnen verzekeraars alleen maar afdingen en dat bezorgt hen een krenterig imago bij de zorgaanbieders, vrezen sommigen.

Toch zijn er wel enkele voorbeelden van verzekeraars die erin zijn geslaagd iets aan de prijs van de zorg te doen. Zo sloot het Haagse ziekenfonds Haaglanden contracten met buitenlandse tandtechnici om gebitskronen te maken voor een aanzienlijk lagere prijs dan hun Nederlandse collega's. Directeur Luchtmeijer: “We zijn afgemaakt door de tandartsen en door de tandtechnici, maar de hele beroepsgroep werd wel wakker.” En in Den Haag rijden sinds vorig jaar "ligtaxi's' voor mensen die liggend moeten worden vervoerd, maar daarbij geen medische zorg nodig hebben. Een rit met een ligtaxi is honderden guldens goedkoper dan met een ambulance. Ook bij gehoorapparaten is wat aan de prijs gedaan, ditmaal door het leverancierskartel aan te pakken. Luchtmeijer: “Ouderen moesten honderden guldens bijbetalen voor een hoortoestel, nu niet meer. De nieuwe leveranciers leveren een prima produkt, ook volgens de Ziekenfondsraad. Tegen de oude leveranciers hebben we gezegd: vanaf 1994 doen we geen zaken meer met jullie als je niet op dezelfde voorwaarde levert als de nieuwe.”

Thuiszorg en de inkoop van incontinentiemateriaal zijn eveneens terreinen waarop verzekeraars lagere prijzen wisten te bedingen. Maar Hoppenbrouwers van het KLOZ is daarvan niet onder de indruk: “Die vallen niet onder de WTG. Bij ziekenhuizen is het veel lastiger iets te bereiken. Daar heb je bovendien te maken met de professionele zelfstandigheid van specialisten. Die zeggen tegen de verzekeraar: waar bemoei je je mee?”

Het prijsdrukkende effect van een vrije markt blijkt bij de in- en verkoop van goederen, maar de uitgaven daaraan beslaan slechts een gering deel van de kosten van de gezondheidszorg. De grote vraag is of marktwerking ook valt in te voeren op gebieden waar medische ethiek en professionele autonomie van artsen een rol speelt. Specialisten blijken zich al te verenigen in organisaties die veel breder zijn dan de vertrouwde maatschap. Zo kunnen bij voorbeeld alle internisten in een stad afspraken maken om te voorkomen dat ze door een verzekeraar tegen elkaar worden uitgespeeld.

Ook huisartsen organiseren zich regionaal, en ziekenfondsen ondervinden dat. Letteboer: “Veel huisartsen weigeren zaken te doen met ziekenfondsen buiten hun regio. Wij hebben van veel DHV's (de regionale huisartsenorganisaties) een brief gekregen waarin ze aankondigen dat het sluiten van overeenkomsten met huisartsen in hun gebied via hen moet lopen. Voor die bemiddeling brengen ze dan een vergoeding in rekening.”

Dit soort afspraken van artsen beperkt de speelruimte voor vrije onderhandelingen, en de mogelijkheid daardoor besparingen te bewerkstelligen. Daar staat tegenover dat WVC tolereert dat ook de verzekeraar bepaalde regels negeert. Ziekenfonds Haaglanden heeft bij voorbeeld afspraken gemaakt met huisartsen die activiteiten verrichten die eigenlijk aan ziekenhuizen zijn voorbehouden. Daarvoor heeft Haaglanden een deel van zijn ziekenhuisbudget naar de "eerste lijn' (huisartsenzorg) overgeheveld. “Officieel kan dat niet”, erkent directeur Luchtmeijer. Maar zulke strategieën kunnen op termijn wel enige besparing opleveren.

Zelfs wanneer er vrijheid komt om over tarieven te onderhandelen, geloven maar weinigen dat dit tot lagere prijzen leidt. Verzekeraars zien meer perspectief in een "zorgaanbod' dat beter overeenkomt met de wensen van de verzekerden. Niek Hakvoort, sectorleider zorg van verzekeraar Nationale-Nederlanden: “In contracten valt veel meer te winnen in termen van kwaliteit en extra aanbod, zoals openingstijden die aansluiten bij de behoeften van de consument. Wij willen de zorg naar de werknemer brengen: mobiele tandartspraktijken een industrieterrein oprijden bij voorbeeld. Daar wordt de zorg niet goedkoper van, maar een werknemer hoeft geen vier uur arbeid meer te verzuimen om naar de tandarts te gaan.”

Iets hogere verwachtingen zijn er van efficiëntievergroting: meer presteren voor dezelfde prijs door activiteiten van verschillende zorgverleners beter op elkaar af te stemmen.

René van Duuren, manager managed care van verzekeraar Ohra ziet voor de verzekeraar tevens een rol weggelegd als "gids in zorgland'. Zo'n assuradeur zou een verzekerde met een bepaalde aandoening kunnen adviseren naar een bepaald ziekenhuis of bepaalde specialist te gaan omdat hij dan beter of sneller kan worden geholpen.

De Ohra-manager voorziet een ontwikkeling naar twee soorten polissen: een "vrijheid-blijheid'-polis, die de verzekerde vrije keuze van behandelaar geeft; en een (goedkopere) polis die is gebonden aan bepaalde zorgverleners met wie de verzekeraar contracten heeft gesloten. “De vraag is wel of zoiets aanslaat bij de consument. We hebben een enquête gehouden en daaruit blijkt dat men toch wel erg gehecht is aan de vrije keuze van zorgverlener.”

Door het Plan-Simons krijgen particuliere verzekeraars voor het eerst te maken met zwakzinnigenzorg, verpleeghuizen en psychiatrie - zaken die tot nog toe onder de werking van de AWBZ vallen. Kunnen verzekeraars op die gebieden ook meer "markt' introduceren? Van Duuren: “Ik denk het wel. Een bejaarde in een verpleeghuis kost 70.000 tot 100.000 gulden per jaar. Het kan heel rendabel zijn om te kijken of iemand thuis kan worden verzorgd. Als je op zo'n bedrag drie procent goedkoper bent, levert dat heel wat op.”

Een dergelijk alternatief kan niet alleen leiden tot lagere verpleegkosten, ook is heel wel denkbaar dat het aansluit bij de voorkeur van de patiënt. Veel vormen van substitutie zijn nu nog onmogelijk door voorschriften, maar wanneer de regelgeving wordt versoepeld en de markt de vrije teugel krijgt, zou "zorg op maat' - zoals de verzekeraars het graag noemen - ook zicht geven op betere en goedkopere zorg.

Guido Keijser, directeur van het ziekenfonds Salland Gezondheidszorgverzekeringen in Deventer, is voorstander van substitutie, maar toont zich sceptisch over de besparingen die ermee kunnen worden bereikt. “Tien, vijftien jaar geleden zijn we begonnen met dagbehandeling in verpleeghuizen met de bedoeling dat er dan minder mensen zouden moeten worden opgenomen. Wat blijkt nu? Dagbehandeling werkt drempelverlagend voor opname in een verpleeghuis. Men went aan het personeel en raakt de schrik voor het verpleeghuis kwijt. Voor die mensen is dat prima, maar het is niet goedkoper. Hetzelfde geldt voor intensieve thuiszorg. Dat betalen we al jaren voor terminale patiënten, maar het is lang niet altijd goedkoper dan ziekenhuisopname.”

In al deze voorbeelden is het telkens de verzekeraar die de aanzet geeft tot zuiniger gedrag. Menigeen denkt echter dat pas werkelijk een rem op de "consumptie van zorg' komt als de verzekerde er financieel belang bij heeft. Nu is het veelal zo dat “de verzekering toch wel betaalt”. Introductie van meer eigen risico's en eigen bijdragen moet daarom de medische consumptie afremmen.

Particuliere verzekeraars hebben het eigen risico uitgevonden, maar ook de ziekenfondsen zijn er niet afkerig van. Ziekenfondsman Luchtmeijer blijkt een uitgesproken voorstander, bij voorbeeld voor kraamzorg en huisarts: “Risico's die je zelf kunt dragen, moet je ook zelf dragen. Mensen moeten zelf afwegen of ze een CD-speler kopen, naar Mallorca gaan of een bevalling willen.”

Dat patiënten zich laten beïnvloeden door de financiële gevolgen van hun keuzes, bleek vorig jaar wel toen geneesmiddelen onder de AWBZ werden gebracht: sindsdien krijgen ook particulier verzekerden geneesmiddelen in de meeste gevallen volledig vergoed. De verzekeraars stelden een toename van het verbruik vast van twintig procent.

In het verleden diende een omvangrijk stelsel van regels het beroep op medische zorg binnen de perken te houden. Nu die regels langzaam verdwijnen, loopt de zorgconsumptie op. Luchtmeijer geeft een voorbeeld uit de praktijk van Haaglanden: “Vroeger was er een machtiging nodig voor het trekken van een verstandskies. Nu niet meer. Er worden driemaal zoveel verstandskiezen getrokken.”

Om werkelijk tot kostenbeheersing te komen, zouden ook artsen daartoe moeten worden gestimuleerd. Maarten Dijkshoorn, adjunct-directeur van Nationale-Nederlanden: “Ik denk dat artsen in Nederland nog te makkelijk snijden. In Londen zijn huisartsen gebonden aan een budget.” Dat blijkt te leiden tot zorgvuldiger afwegingen.

Ook Keijser van Salland komt met een voorbeeld waar besparingen werden bereikt via prikkels aan artsen: “Uit Canadees onderzoek is bekend dat het geven van kosteninformatie aan verzekerden geen effect heeft, maar aan voorschrijvers wèl. Wij willen best een bonus geven aan een arts als zijn kosten per patiënt lager zijn, mits de kwaliteit voldoende is en de patiënten tevreden zijn.”

Versoepeling van de regels maakt efficiënter organisatie van de zorg mogelijk, dat lijdt geen twijfel. Maar een garantie voor kostenreductie is het niet. De grotere concurrentie die wordt verondersteld op een geliberaliseerde markt heeft namelijk ook een kostenverhogend neveneffect. Hoppenbrouwers (KLOZ): “Om hun klanten te behouden doen particuliere verzekeraars nu al niet het uiterste aan kostenbeheersing. Ze knijpen zelfs vaak een oogje dicht als iets niet helemaal onder de polisvoorwaarden valt, want ze weten dat de concurrentie het ook doet.”