Bij ernstige benauwdheid inhalatie-steroïden gebruiken; In andere gevallen nog maar even niet

"Er zijn veel volwassenen met een chronische, verergerende benauwdheid. Daarbij moeten inhalatiecorticosteroïden worden voorgeschreven. Wij hebben aangetoond dat je op die manier het ziekteproces kunt afremmen en zelfs een groot deel van de verloren gegane longfunctie weer kunt herstellen. Het is wel zaak niet te wachten met het toedienen van corticosteroïden tot er onherstelbare schade is opgetreden.'

Die conclusie trekt Edward Dompeling uit de resultaten van een al vier jaar lopend onderzoek naar de beste behandeling voor patiënten met CARA (chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen). Hij promoveerde onlangs aan de Katholieke Universiteit Nijmegen op dat onderwerp.

De eerste twee jaar was het onderzoek vooral gericht op een therapie met alleen geneesmiddelen die de luchtwegen verwijden, bronchusverwijders zoals bèta-agonisten (salbutamol) en anticholinergica (ipratropium bromide). Bij 223 mensen van boven de 30 jaar met een matig ernstige luchtwegaandoening werden de bronchusverwijders op twee verschillende manieren toegepast: continu of alleen bij benauwdheid.

De resultaten bij continu gebruik waren buitengewoon verontrustend. Bij deze groep patiënten ging de longfunctie enkele malen sneller achteruit als bij de mensen die alleen bij benauwdheid een bronchusverwijder gebruikten. Het verontrustende was ook dat de patiënten zelf helemaal niet voelden dat hun longfunctie zo sterk achteruit ging. Mogelijk kunnen patiënten met continue bronchusverwijdende therapie allerlei situaties die de ziekte verergeren beter verdragen en stellen ze zich daardoor ook vaker bloot aan allerlei prikkels. Er zijn nogal wat patiënten die misbruik maken van bronchusverwijders. Die nemen voordat ze een rokerig café binnengaan nog snel wat bronchusverwijder om de klachten te voorkomen. Daarmee lopen ze een grote kans hun kwaal steeds erger te maken. Met een bronchusverwijder merk je weinig van benauwdheid en kun je gewoon je levensstijl aanhouden. Je houdt jezelf dan wel voor de gek. Je zou dat het "rennie'-effect van een bronchusverwijder kunnen noemen: het helpt meteen, maar je moet niet vergeten dat die benauwdheid een signaal vanuit je luchtwegen is.

Invalide

Hoe goed bronchusverwijders de klachten maskeren bleek ook tijdens het onderzoek van Edward Dompeling: "Er waren maar liefst 56 patiënten waarbij de longfunctie zo snel achteruit ging dat die mensen als dat zo door liep in tien jaar veel problemen zouden krijgen. Toch hadden ze geen duidelijke klachten, dankzij de bronchusverwijder. Een huisarts kan deze risicopatiënten dan ook moeilijk identificeren. Hij let op de klachten van een patiënt en als iemand al een aantal malen wegens hoest en het opgeven van slijm langs is geweest concludeert hij dat er vermoedelijk wel sprake zal zijn van CARA. Op zich is dat natuurlijk niet onjuist, maar zo loop je wel het risico patiënten die dankzij de bronchusverwijder geen klachten hebben niet op te merken. Toch kunnen die zo'n slechte longfunctie hebben dat ze echt een behandeling met ontstekingsremmers nodig hebben.' Dompeling vindt dan ook dat de huisarts bij het onderzoek van CARA-patiënten gebruik moet maken van een eenvoudige spirometer om de longfunctie, vooral de FEV1, te meten. De FEV1 is de maxiamle hoeveelheid lucht die iemand in één seconde kan uitademen. Overigens blijkt zelfs deze meting niet 100 procent betrouwbaar: bij een eenmalige meting van de longfunctie wordt het ziektebeeld bij maar liefst één op de vijf patiënten te licht ingeschat. De longfunctie moet daarom een aantal keren worden gemeten om een betrouwbare indruk te krijgen van de longfunctie.

Als de ernst van de CARA niet opgemerkt wordt en dus ook niet voldoende behandeld wordt kan dat leiden tot invaliditeit en vermoedelijk zelfs tot een voortijdige dood van de patiënt. De groep patiënten in de Nijmeegse studie die allen een snel progressieve longziekte hadden waren met een monotherapie van alleen bronchusverwijders duidelijk op weg naar een FEV1 van 1 liter. Met een dergelijke longfunctie heb je moeilijkheden met traplopen.

Edward Dompeling vindt dat dergelijke patiënten dus anders behandeld moeten worden: ze moeten absoluut inhalatiecorticosteroïden krijgen. Dat zijn middelen die het ontstekingsproces in de luchtwegen remmen. Het probleem is dat deze mensen meestal niets voor zo'n behandeling voelen. Ze horen van hun arts dat het niet goed gaat, maar zelf merken ze dat niet.

Daarbij komt dat zo'n patiënt van een behandeling met inhalatiecorticosteroïden weinig merkt. Die middelen werken heel geleidelijk. Met een bronchusverwijder daarentegen voelen ze binnen vijf minuten de benauwdheid en het piepen verdwijnen. De therapietrouw van de patiënten voor bronchusverwijders is dan ook fantastisch. Dat kon volgens Dompeling best wat minder. Bij steroïden ligt dat dus veel moeilijker. Op de lange termijn zijn inhalatiesteroïden echter veel effectiever.

Allergenen

Zo'n inhalatiecorticosteroïde (beclomethason) is een ontstekingsremmer. Het onderdrukt de ontstekingsreactie in de luchtwegen die het gevolg is van bijvoorbeeld allergenen (bij astma) of van bacteriën en roken (bij chronische bronchitis). Dat maakt dat de zwelling van de slijmvliezen en de slijmproduktie afnemen. Ook vermindert de overgevoeligheid voor allergenen. Het middel bestrijdt dus niet alleen de klachten, het gaat ook het ontstaan van de klachten tegen. Je zou overigens verwachten dat door het onderdrukken van de ontstekingsreactie de bacterieën juist de kans krijgen. Dat blijkt echter niet zo te zijn. Het aantal luchtweginfecties neemt tijdens het gebruik van corticosteroïden juist af. Vermoedelijk vormen het slijm en de vernauwing bij astma en chronische bronchitis een ideaal klimaat voor bacterieën om zich te vermenigvuldigen en dat gaan steroïden tegen.

Een ander probleem bij het voorschrijven van inhalatiesteroïden is dat de patiënten bang zijn voor hormonen. Dompeling spreekt van "hormoonangst'. Echt reëel lijkt die angst hem niet, want inhalatie- corticosteroïden werken heel plaatselijk alleen in de luchtwegen en komen bij de gebruikte dosering van twee maal daags 400 microgram nauwelijks in het bloed terecht, waardoor ze verder in het lichaam geen effect kunnen hebben. Misschien is het ook zo dat de berichten over de gevaren van het overmatig gebruik van bronchusverwijders nogal wat mensen hebben doen besluiten dat ze helemaal geen medicijnen meer willen gebruiken. Toch zijn ook bronchusverwijders heel nuttige middelen bij benauwdheid. Je moet ze alleen met mate gebruiken. Zodra je minstens één keer per dag een bronchusverwijder nodig hebt, heb je ook een ontstekingsremmer nodig.

Veel bezwaren lijken er ook niet tegen het gebruik van inhalatie- steroïden. Bij het onderzoek aan de Nijmeegse Universiteit bleven de bijwerkingen beperkt tot enkele patiënten met een schimmelinfectie in de mond en verder wat mensen met heesheid of een rauwe keel. Er waren dan ook nauwelijks patiënten die wegens bijwerkingen stopten (slechts 2). Van de 56 patiënten die met steroïden behandeld werden maakten er 48 de twee jaar durende studie af. De resultaten waren bij deze groep patiënten zeer overtuigend: binnen zes maanden bleek hun longfunctie grotendeels te herstellen. Daarna ging het weer langzaam achteruit, maar duidelijk minder snel dan voor de steroïden. Bij patiënten met een astmatische longaandoening waren de resultaten overigens beter dan bij degenen met een chronische bronchitis. Bij chronische bronchitis kunnen de frequente ontstekingen in combinatie met roken tot onherstelbare beschadiging van de luchtwegen leiden. Het is dus duidelijk dat er niet te lang moet worden gewacht met het toedienen van steroïden.

Levenslang

Er is overigens toch wel een probleem bij het gebruiken van steroïden: het blijkt heel moeilijk om met deze medicijnen te stoppen zonder dat de klachten weer terug komen. Bij het onderzoek van Dompeling kon de dosis wel verminderd worden, maar meer dan een vermindering tot de helft zat er niet in. Helemaal onterecht lijkt de afkeer van steroïden dus ook weer niet, want het perspectief levenslang steroïden te moeten nemen is niet echt aantrekkelijk. Edward Dompeling erkent dat er nog absoluut niet te overzien valt wat de effecten en bijwerkingen van inhalatiecortico- steroïden op de hele lange termijn zijn: "Het middel werkt weliswaar heel plaatselijk, maar we hebben nog geen gegevens over een gebruik van 10, 20 of zelfs 40 jaar. Vaak kunnen we niet anders: voor patiënten met ernstig astma is er op het moment geen echt alternatief.'

Voor de patiënten met een lichtere vorm van CARA ligt dit natuurlijk anders. Edward Dompeling: "Men is er nog niet uit. Wanneer moet je met steroïden beginnen? Moet dat zodra er klachten zijn of moet je dan nog even wachten? Voorlopig gaat men uit van het principe dat er eerst een bronchusverwijder geprobeerd moet worden, maar het zou goed kunnen dat het toch beter is meteen te beginnen met inhalatiesteroïden, omdat anders ontstekingen in de luchtwegen een kans krijgen die op den duur wellicht onherstelbare schade aan kunnen richten. Een andere mogelijkheid is er regelmatig een tijdje mee te stoppen. Het effect van een dergelijk intermitterend gebruik zouden we graag willen onderzoeken.'