OP DE VLUCHT

L.H.M. van Willigen & A.J.K. Hondius. Vluchtelingen en Gezondheid (2 dln.). Amsterdam/Lisse, Swets en Zeitlinger. Deel 1 479 blz., deel 2 343 blz.

Dubbelpromotie, RU Leiden, 17 november 1992. Promotores prof.dr. H.M. van der Ploeg, prof.drs. A.T. Schweitzer.

Falanga, telefono, submarino, incommunicado, het verhullende Spaans van de martelingen die in de zeventiger jaren vooral in Zuid Amerika en in andere bewoordingen in de jaren daarna door dictatoriale regimes in het Midden-Oosten op grote schaal werden toegepast op politieke tegenstanders. Het slaan op de voetzolen of de oren, het onderdompelen in ijskoud of vies water en de eenzame opsluiting waren naast het toedienen van elektrische schokken, het gebruik van seksueel geweld en het eindeloos laten staan of het systematisch beledigen en vernederen geliefde praktijken om lastige elementen aan het spreken te krijgen of juist tot zwijgen te brengen, al was het maar door te dreigen met deze vormen van geweld.

Pas in de gevalsbeschrijvingen in dit verder zeer zakelijke, zelfs nogal saaie dubbelproefschrift wordt duidelijk wat sommige vluchtelingen die in Nederland onderdak hebben gevonden, in hun land van herkomst hebben meegemaakt. Meestal betrof het gewelf of de vervolging niet alleen henzelf, maar ook hun familie en vrienden, zeker wanneer deze eveneens de verkeerde politieke overtuiging of het verkeerde geloof toegedaan waren. Niets is dan meer heilig en je kunt je afvragen hoe principieel de fundamentalistische islam nog is als in Iran een vrouw dagenlang naakt op een gang vol mannen wordt gezet of een man door een vrouwelijke militair fysiek seksueel geweld wordt aangedaan?

Het beeld van de vluchteling is de laatste jaren drastisch veranderd. Het is het beeld van een massa geworden, op de vlucht voor een oorlog of een uitzichtloze economische situatie. In Nederland is de vluchteling en de asielzoeker lang een zeldzame figuur geweest, zo zeldzaam zelfs dat het fenomeen van de door de regering naar Nederland "uitgenodigde' vluchteling kon ontstaan. In de jaren zeventig doen zich twee grote veranderingen voor: voor het eerst is er sprake van niet-Europese vluchtelingen (Chilenen bijvoorbeeld) en van snel groter wordende aantallen (de Vietnamese bootvluchtelingen). In de tweede helft van de jaren tachtig nemen de aantallen van vooral de asielzoekers epidemische vormen aan. In 1980 ging het om nog geen 1000 asielzoekers en 1600 uitgenodigde vluchtelingen, in 1990 om 700 uitgenodigde vluchtelingen en meer dan 20.000 asielzoekers. Vergeleken met landen als Zweden, Zwitserland en vooral de Bondsrepubliek is dat overigens per hoofd van de bevolking nog altijd een laag aantal. Het idee dat vluchtelingen hier meer welkom zouden zijn dan elders is net zo onjuist als het idee dat vluchtelingen of asielzoekers zich bij voorkeur in Nederland zouden willen vestigen.

Loes van Willigen en Adger Hondius zijn beiden als arts verbonden geweest aan het Centrum Gezondheidszorg Vluchtelingen (dat in zijn oorspronkelijke vorm nu niet meer bestaat), een medisch team dat in opdracht van het Ministerie van WVC zorgdroeg voor de eerste opvang en verdere medische begeleiding van vluchtelingen. Hun onderzoek is gebaseerd op de dossiers van bijna 500 vluchtelingen uit het Midden Oosten (vooral Iran) en Latijns Amerika (Chili, El Salvador, Uruguay en Argentinië) en op interviews met ongeveer 150 vluchtelingen uit Iran en Turkije. De meeste van hen waren ten tijde van het onderzoek al wel enige tijd in Nederland, meestal niet meer dan een jaar, en in meerderheid waren zij juridisch gesproken nog asielzoekers en bezaten zij dus nog niet de officiële vluchtelingenstatus. Erkenning als vluchteling levert vrijwel de positie van Nederlands staatsburger op, op het kiesrecht na. De meeste asielzoekers komen zo ver niet en door het grote aantal wachtenden is pas nu voor iedereen duidelijk geworden dat de verwerving van de vluchtelingenstatus een moeilijke, tijdrovende en onzekere procedure is. Onthouding van de erkenning, dat weten we inmiddels ook, betekent allerminst dat de betrokkenen dan ook weer onverrichterzake naar huis toegaan.

Het onderzoek van Van Willigen en Hondius heeft betrekking op de medische klachten van vluchtelingen en dan in het bijzonder op de samenhang die er mogelijk bestaat met het in eigen land of op de vlucht meegemaakte geweld. Niet alle vluchtelingen zijn zelf het slachtoffer van geweld geweest, sommigen zijn juist gevlucht om daaraan te ontsnappen. Vrijwel alle vluchtelingen hebben echter toch te maken gehad met "organized violence', de systematische, georganiseerde en welbewuste toevoeging van aanzienlijk leed aan individuen die op een of andere manier afwijken van een willekeurig gestelde norm. Organized violence kan van alles omvatten: gevangenisstraf zonder proces, huiszoeking en plundering, gijzelneming en bedreiging, mishandeling en bomaanslagen, internering en verbanning, openbare vernedering en pogingen tot executie. Een deel van de vluchtelingen heeft daarnaast ook te maken gehad met martelpraktijken of is zelf gedwongen geweest anderen te martelen. Tenslotte zijn er veel vluchtelingen die ook op de vlucht nog de nodige traumatische ervaringen hebben meegemaakt: beroving en afpersing, extreme koude en honger, bedrog of verraad, achtervolging en beschieting.

Bijna de helft van de vluchtelingen in het onderzoek was het slachtoffer geweest van minstens drie vormen van geweld, mannen gemiddeld meer dan vrouwen, gemartelden meer dan alleen vervolgden. Dit zijn gegevens uit het dossieronderzoek, uit de interviews komen nog veel hogere gemiddelden. Van de gemartelden (meer dan 75% van de totale groep) is de meerderheid geschopt en geslagen, 27% heeft elektrische schokken ondergaan, bijna 30% is het slachtoffer geweest van seksueel geweld, ruim 20% heeft een schijnexecutie meegemaakt, 8% heeft brandwonden opgelopen. In de meeste gevallen gaat het niet om incidenten, maar om langdurige en steeds wisselende vormen van mishandeling.

De meeste vluchtelingen waren nog jong toen zij deze dingen moesten ondergaan en slechts zelden waren zij de enigen in hun omgeving die het slachtoffer werden van organized violence. Hele gezinnen en families zijn verscheurd, vriendenkringen en studentengroepen uit elkaar geslagen (de in het onderzoek betrokken vluchtelingen waren in het algemeen mensen met een middelbare of hogere opleiding). Extra triest is het te moeten lezen dat bijvoorbeeld Turkse christenen werden gemarteld door Koerdische militairen, terwijl Koerdische studenten weer het slachtoffer konden worden van bijvoorbeeld de Iraanse politie. In het klein, in het individuele geval, wordt zo in de geschiedenis van deze vluchtelingen al verteld wat nu dagelijks op grote schaal in het voormalige Joegoslavië zichtbaar wordt.

De vluchtelingen hebben relatief veel medische problemen, psychische zowel als somatische. Bij het Centrum Gezondheidszorg Vluchtelingen worden meestal geen acute klachten aangemeld (daarvoor gaat men direct naar de huisarts of het ziekenhuis), maar wel veel chronische, functionele of aspecifieke klachten: last van de maag, hoofdpijn, lage rugklachten, algeheel onwelbevinden. Op psychisch gebied zijn de klachten wat specifieker: veel nachtmerries, slapeloosheid, depressies en angst. Lang niet altijd worden de klachten in direct verband gebracht met het geweld of de mishandeling die men heeft meegemaakt. Er is ook nauwelijks een relatie tussen de aard van de klachten en de aard van het eerder meegemaakte geweld. Veel vluchtelingen zijn erg bezorgd over hun achtergebleven familie, hebben moeite met het leven in Nederland (nogal wat vluchtelingen waren er in hun eigen land financieel en sociaal aanzienlijk beter aan toe dan hier) en gaan er gewoon vanuit dat een somatische ziekte niet meer is dan inderdaad een somatische ziekte.

Uiteraard zijn er ook veel sociale problemen, over de juridische status, het krijgen van een huis, het vinden van werk, het leren van de taal, het opbouwen van een nieuwe vriendenkring. Het blijft ook allemaal moeilijk voor te stellen wat het is vluchteling te zijn. Dit zijn geen mensen die uit eigen wil en met de nodige voorzieningen naar een vreemd land worden uitgezonden, dit is bij wijze van spreken het jonge echtpaar uit Alkmaar, dat zijn beste vrienden op straat neergeschoten ziet worden, 's morgens niet weet of ze 's avonds nog vrij rond kunnen lopen en er tenslotte, ontsnapt uit een interneringskamp in Akersloot, achtervolgd door de ME, in slaagt om op het strand van Bergen met een surfplank te ontsnappen naar zee. Daar worden ze opgepikt door een Argentijns vrachtschip en twee jaar later vinden we hen terug in een klein huisje in een buitenwijk van Rosario. Het klinkt gek, maar is het gekker dan een Vietnamees in Almere of een Chileen in Dronten?

Een van de meest onverwachte uitkomsten van het onderzoek is dat zo weinig vluchtelingen voldoen aan de criteria voor de diagnose Posttraumatisch Stresssyndroom. Het komt wel voor en zeer veel vluchtelingen vertonen ook wel afzonderlijke symptomen van PTSS (prikkelbaarheid, obsessief bezig zijn met wat er gebeurd is, nachtmerries, concentratiestoornissen, enz.) maar alleen bij een kleine minderheid is er kennelijk sprake van een volledig ontwikkeld syndroom. De onderzoekers hebben er geen verklaring voor, al suggereren zij wel dat de omschrijving van de diagnose misschien wat bijgesteld zou moeten worden. Dat zou impliceren dat (veel) vluchtelingen toch een PTSS hebben, terwijl mij waarschijnlijker lijkt dat de meesten daar juist nog geen last van hebben omdat het allemaal nog te kort geleden is en zij bovendien gedwongen zijn hun energie op nieuwe opgaven te richten. Het PTSS kan zich wel al vrij kort na de traumatische gebeurtenissen voordoen, maar in veel, zo niet de meeste gevallen manifesteert het zich pas lang tot zeer lang daarna. Gezien de verschijnselen waar veel vluchtelingen ten tijde van het onderzoek al last van hadden, zou je mogen verwachten dat op langere termijn het volledige beeld bij hen zichtbaar zal worden.

"Vluchtelingen en gezondheid' is een uiterst omvangrijke studie geworden. Er staat ontzettend veel in, al zijn de theoretische beschouwingen toch vooral literatuuruittreksels, is het empirisch onderzoek niet erg sophisticated en wordt de presentatie wat al te veel door samenvattingen en herhalingen ontsierd. Er wordt in het empirisch onderzoek op variabelenniveau heel veel beschreven, maar uiteindelijk weinig verklaard en het vreemde is dat er ook zo weinig te verklaren lijkt te zijn. In hun ellendige maar bewogen geschiedenis lijken de vluchtelingen erg op elkaar, in hun huidige, saaie maar vredige bestaan ook. Wat meer psychologie had de vluchtelingen, individueel en in groepen, misschien toch wat beter zichtbaar gemaakt.