Leven met een bavianenlever

Maandagochtend 11 januari kreeg een 62-jarige man tijdens een 13 uur durende operatie een bavianelever geïmplanteerd in plaats van zijn door hepatitis-B aangetaste en niet meer werkende eigen lever. Donderdag de 14e werd vervolgens de milt van de man verwijderd om zijn afweersysteem deels uit te schakelen. Maandag 18 januari is de man weer geopereerd om zijn lever van nabij te bekijken omdat gevreesd werd voor afstotingsreacties die niet helemaal werden bevestigd door uitwendig onderzoek. De man is de hele week nauwelijks bij bewustzijn geweest. Zijn toestand is kritiek.

Deze man is de tweede die ooit een bavianelever als donorlever kreeg. Vorig jaar juni voerde een transplantatieteam in Pittsburgh, spiritueel nog onder leiding van de beroemde transplanteur prof. T.E. Starzl, zo'n operatie voor het eerst uit. Het team heeft van de ethische commissie van het ziekenhuis toestemming om voorlopig vier van deze soortoverschrijdende levertransplantaties te verrichten.

De eerste patiënt leefde 70 dagen met zijn ruillever. Hij overleed op 6 september 1992 aan een hersenbloeding die werd veroorzaakt door een schimmelinfectie van de linker hersenhelft. Waar die Aspergillus-schimmel vandaan kwam is onbekend, maar hij kon goed groeien dank zij de onderdrukking van het afweersysteem met medicijnen. De chirurgen en onderzoekers verwijten zichzelf dat ze te langdurig het zware middel cyclofosfamide hebben gegeven, dat beter bekend is als middel tegen leukemie. (The Lancet, 9 jan)

De patiënt heeft met zijn ruillever goede en slechte tijden doorgemaakt. Voor de transplantatie lag hij in coma en balanceerde op het randje van de dood. Na de operatie werd hij snel wakker. Vijf dagen later liep hij en at zelf. Na een maand verliet hij de intensive care. Regelmatig maakte hij infecties door. Het vervelendst waren die van slokdarm en twaalfvingerige darm door cytomegalovirus en Candida-schimmel waardoor hij maagbloedingen kreeg en bloedtransfusies nodig waren.

Door de overvloed medicijnen gaven zijn nieren het vanaf de 21-ste dag op en moest hij nierdialyse ondergaan. Behalve wat normale ziekenhuisinfecties en een bloeduitstorting in de borstholte na een leverpunctie leefde hij een tijdje als mobiel patiënt. Na 55 dagen keerde de geelzucht terug en werd hij op de intensive care opgenomen met als diagnose galstuwing. Na een röntgenopname van de galwegen volgde een algehele ontstekingsreactie (sepsis) en verslechterde zijn toestand.

Na de dood bleek dat Aspergillus-infectie die niet alleen de hersenen maar ook de longen en een nier had aangetast. In de galafvoerkanalen in de lever werd een galachtige bezinksel gevonden, voornamelijk bestaand dode cellen. Daardoor is waarschijnlijk de geelzucht ontstaan. Met kunstmatige afvoer van het bezinksel was het probleem oplosbaar geweest, maar de artsen dachten aan een afstotingsreactie.

Vreemd weefsel

Zoals te verwachten na zeven mislukte nier- en twee harttransplantaties van baviaan naar mens de laatste dertig jaar zijn de problemen van soortoverschrijdende transplantaties niet opgelost. De reden om er weer mee te beginnen was de beschikbaarheid van nieuwe afweeronderdrukkende middelen die in staat zouden zijn vooral de eerste acute afweerrreacties te onderdrukken, de hoop dat levers zich wat beter in een vreemd lichaam handhaven dan harten, longen en nieren en de dreiging van een onoverkomelijk tekort aan donoren. Toegenomen inzicht in de moleculaire mechismen van afstoting van vreemd weefsel maken een betere controle mogelijk.

Geïnteresseerd is men in de manier waarop lichaamscellen van baviaan en mens samensmelten. Deze chimeervorming, neemt de Pittsburghse transplantatiegroep aan, is bepalend voor een langdurig overleven van het donororgaan in de ontvanger. Het enige positieve wat de eerste patiënt heeft opgeleverd is dat verspreid door het lichaam, in alle weefsels en organen inderdaad chimere cellen zijn gevonden.

Beide patiënten hadden een aangetaste lever door hepatitis-B. Deze slachtoffers komen bijna nooit op de wachtlijst omdat de donorlever ook geïnfecteerd kan raken. Men gelooft dat bavianelevers ongevoelig zijn voor het hepatitis-B-virus. De eerste patiënt was ook seropositief voor HIV, maar zijn immuunsysteem was nog in orde toen hij de transplantatie onderging. Voor het transplantatieteam in Pittsburgh was het, op grond van eerdere ervaring met een seropositieve ontvanger geen reden om van tranpslantatie af te zien.

De lever voor de eerste patiënt was afkomstig van een 15-jarige mannetjesbaviaan met dezelfde bloedgroep als de ontvanger. De lever is een belangrijke enzymfabriek. Een mens met een bavianelever zal dus talrijke dierlijke eiwitten en stofwisselingsenzymen gaan fabriceren die overigens grotendeels gelijk zijn aan menselijke enzymen. De grote vraag was of die enzymen en eiwitten de menselijke of de bij baviaan gebruikelijke bloedspiegels zouden houden. Het urinezuur- en cholesterolgehalte daalde en leek op de waarden bij baviaan. Ook enkele onderdelen van het afweersysteem die in de lever worden gevormd, onder andere Kupffercellen, circuleerden in d eontvanger en kunnen bijdragen aan het verhinderen van afweerreacties tegen het donororgaan.