KLOPCURSUS

Van het vele onderricht dat ik heb genoten, is veel ook weer verloren gegaan omdat het niet gebruikt werd of niet met enige affectie werd gevolgd. De jonge dokter in wording moet immers niet alleen zijn vak verstaan maar ook patiëntvriendelijk zijn, doelmatig werken, zich collegiaal laten toetsen, ethische vraagstukken kunnen hanteren, de economische gevolgen van zijn handelen kunnen inschatten, een goed manager van zijn bedrijfje zijn en in woord en geschrift met meerderen en minderen kunnen communiceren. Dat soort dokters bestaat niet en wie dat wel gelooft, moet rekenen op teleurstellingen.

Vakbekwaamheid is het minste en ook het eerste waarop een patiënt moet kunnen rekenen. Het eerste contact begint met de klacht, die moet worden genterpreteerd. Door ervaring, patroonherkenning en enige logica wordt de eerste schifting door de arts gemaakt in de categorie pluis of niet pluis. Het is het schimmigste onderdeel van het diagnostisch proces en moeilijk voor analyse toegankelijk. Daarna volgt, als het goed is, het lichamelijk onderzoek, soms vluchtig en onvolledig verricht en het geheel geeft al dan niet aanleiding tot laboratoriumonderzoek, röntgenfoto's of andere diagnostiek totdat een conclusie is bereikt.

De behandeling of geruststelling als gevolg van de uitkomst is relatief eenvoudig als de diagnose is gesteld. De hulpmiddelen daartoe zijn vrijwel onbeperkt en vormen een embarras du choix die des te moeilijker is als het opnemen van de ziektegeschiedenis en het lichamelijk onderzoek niet in enige richting wijzen. Vandaar dat in de medische opleiding nog steeds veel aandacht wordt besteed aan wat met zintuigen en handen kan worden waargenomen, een situatie die tot 1900 alledaagse praktijk was.

Als medisch student begon dat met een klopcursus. Geselecteerde patiënten stelden tijdelijk borst of buik ter beschikking en werden achter de schermen om het bed door een half dozijn studenten beklopt, betast en beluisterd. Met een viltstift werden de afwijkingen op het lichaamsoppervlak uitgetekend en de zaalassistent kwam aan het eind van de middag controleren of de bevindingen juist waren. Later werd het pas ontwikkelde Fingerspitzengefühl verbeterd en verfijnd, bij visite, opname van patiënten en tenslotte de uiteindelijk leermeesters van alle dokters, klinische ervaring.

Dat lichamelijk onderzoek, of fysische diagnostiek, ontstond aan het begin van de 19e eeuw, bij de geboorte van de interne kliniek, ontwikkeld door de Franse arts Laennec. Hij rolde een krant op tot een papieren buis waarmee hij aan hart en longen van zijn patiënten met vergevorderde ziekten kon luisteren. Verificatie van zijn diagnose was veelal mogelijk bij lijkschouwing, gezien de ernst van aandoeningen als longontsteking, tuberculose en hartklepontsteking. De patiënt van vandaag komt eerder, met vagere klachten en minder van buitenaf herkenbare afwijkingen. Het lichamelijk onderzoek heeft daarbij een lager rendement en wordt daardoor minder gewaardeerd.

Van alle nieuwe patiënten, door huisartsen naar een cardiologische polikliniek gestuurd, is minder dan de helft lichamelijk onderzocht. Het heeft ook te maken met de grote variabiliteit in uitkomsten tussen onderzoekers. Daarbij blijkt er grote overeenstemming bij normale bevindingen en sterke variatie bij duidelijke afwijkingen. Ook in de opleiding blijkt supervisie van lichamelijk onderzoek veelal onvoldoende en worden door assistenten veel afwijkingen niet of onvoldoende onderkend. Iedere specialist heeft bovendien de neiging het eigen deel van het lichamelijk onderzoek grondig te doen maar het overige te verwaarlozen of aan anderen over te laten.

Er is op alle mogelijke manieren geprobeerd in de opleiding naar nieuwe instructiemethoden te zoeken. Een ervan, in Georgetown University in Washington, heeft geleid tot de schepping van Harvey. Harvey is een blote meneer van soepele kunststof - in het Amerikaans heet zoiets een mannequin - neergelegd op een bed waaronder machinerie en computers verborgen zitten. Harvey heb ik vele jaren op Amerikaanse hartcongressen mogen ontmoeten en hij is in mogelijkheden voortdurend vooruitgegaan. Zijn naam dankt hij niet aan de ontdekker van de bloedsomloop, maar aan de oude professor Harvey die zijn studenten grondig het lichamelijk onderzoek in Washington leerde.

Harvey is een simulator aan wiens borstkas en plastic vaten allerlei afwijkingen van het hart kunnen worden nagebootst; in geruisen, abnormale harttonen en bewegingen van de vaatwand. In Duke University Medical Center, een uitstekend opleidingsziekenhuis werden ruim zestig jonge assistenten in opleiding voor intern geneeskundige specialismen bij herhaling tijdens hun opleiding gevraagd bij Harvey een diagnose van een algemeen voorkomend hartgebrek vast te stellen.

Harvey had natuurlijk geen klachten, maar wel de afwijkingen, typisch voor een vernauwde of lekkende hartklep in het linker hart, zoals geruisen en veranderde harttonen en polsgolf. De correcte diagnose voor een lekkende mitralisklep was 52%, voor een vernauwde 37% en voor een lekkende aortaklep 54%. Bij herhaling, een jaar later, was er geen verbetering in de uitkomsten. Wel bleek bij latere analyse dat wanneer één typerend kenmerk werd herkend, de rest van de afwijkingen ook werd gevonden en het onderricht zou zich dan ook op de herkenning van die kritische kenmerken moeten richten. Vooral de beoordeling van de ernst van de klepafwijking liet te wensen over.

Hoewel Harvey geen echte patiënt met klachten is, kan hij als leermiddel veel en is hij, ondanks de hoge prijs, in 30 Amerikaanse opleidingsziekenhuizen in gebruik. Bij eerder onderzoek onder medische studenten bleek hij in staat het leervermogen bij het lichamelijk onderzoek van hartafwijkingen met 15% te verhogen. Door uniforme presentatie van afwijkingen, kan de individuele vaardigheid van onderzoekers gemeten en vergeleken worden.

Die beoordeling van vaardigheden blijkt evenzo gebrekkig. In een ander opleidingsziekenhuis werden 200 stafleden uit 12 ziekenhuizen om een beoordeling van assistenten gevraagd op basis van een videotape van hun lichamelijk onderzoek en het opnemen van de ziektegeschiedenis. De assistenten waren daarbij genstrueerd allerlei fouten te maken, zoals het voelen naar de schildklier op een plaats waar deze zich als regel niet bevindt. Beoordeling kon op drie manieren plaatsvinden; in een open beschrijving, aan de hand van een vragenlijst waarbij een deel van de beoordelaars deze gebruikte na een uitvoerige instructievideo over goed oordelen. Goede en slechte kanten van het opnemen van de ziektegeschiedenis en het lichamelijk onderzoek werden afzonderlijk gescoord. De beoordelaars waren 200 internisten, deels uit academische instituten, deels uit algemene ziekenhuizen.

Het bleek dat instructie over beoordeling vooraf, het gebruik van een gestructureerde beoordelingslijst, het werken in een academisch ziekenhuis en het beoefenen van de algemene interne geneeskunde en dus niet van een deelspecialisme, de juistheid van oordelen bevorderde. Niettemin weken de oordelen onderling sterk af en werden de op de video getoonde dokters even vaak goed als beneden de maat gewaardeerd voor het getoonde lichamelijk onderzoek. Klinische vaardigheden waren dus erg afhankelijk van het oog van de kijker.

De vraag is dan wat de waarde van het lichamelijk onderzoek is wanneer assistenten in opleiding bij gewone aandoeningen flink in gebreke blijken en hun toezichthouders subjectief en variabel oordelen over hun vaardigheden. Een reden is ongetwijfeld de beperkte betrouwbaarheid van een aantal onderzoeksmethoden en de subjectieve interpretatie van uitkomsten, zoals de luidheid van harttonen of geruisen. Aan de andere kant is er het aanbod aan objectief lijkende technologie, zoals röntgenonderzoek of echografie waarbij interpretatiefouten en verschillen tussen waarnemers geringer lijken. Als dan het lichamelijk onderzoek ook nog moet gebeuren bij een zieke patiënt, in haast of een rumoerige omgeving, bestaat er sterke neiging het van geringe waarde te achten en het onzorgvuldig te doen, als een historisch ritueel uit een tijd dat er geen andere diagnostiek mogelijk was. Zowel de aanwezige competentie in dat deel van de klinische vaardigheden als de beoordeling ervan door seniorstafleden laat op de grond van beide onderzoeken veel te wensen over.

Anderen hebben al eerder aangetoond dat een goed opgenomen ziektegeschiedenis en zorgvuldig lichamelijk onderzoek als regel naar een correcte diagnose leiden en wel door verdere diagnostiek kunnen worden aangevuld, maar niet vervangen. De context van klachten, de hypothese over hun ontstaan en de zoektocht naar oorzaken vormen een onderdeel van een klinisch besluitvormingsproces dat, hoe gebrekkig ook in zijn uitwerking, door geen machine of laboratorium kan worden overgenomen.

Er is een groot geloof in de diagnostische mogelijkheden van computertomografie, laboratoriumonderzoek of echografie, die vaak kostbaar en belastend zijn onder omstandigheden waarin goed lichamelijk onderzoek eerder en beter uitsluitsel zou geven. Het klinisch oordeel is tenslotte de basis waarop verder onderzoek zich moet baseren.

Wat vaak ontbreekt, is het vertrouwen in eigen waarneming, versterkt door gebrekkige opleiding en ervaring, wanneer in onzekerheid gehandeld moet worden en dat is vaak. De vlucht in schijnzekerheid van ongerichte diagnostiek zonder vraagstelling roept dan vaak alleen maar nieuwe vragen op. De rationele combinatie van oude onderzoeksmethoden en nieuwe technieken dient gebaseerd te zijn op de waarschijnlijkheid dat verder onderzoek de bestaande onzekerheid aanzienlijk zal verkleinen en is niet gericht op de laatste procent zekerheid. De klopcursus heeft zijn beperkingen, maar ook zijn waarde om de bekijkafstand tussen arts en patiënt voldoende klein te houden om essentiële zaken te kunnen zien en horen.