Het gaat redelijk met plan-Simons

Wie volgt het plan-Simons nog? De ene week heet het dat het plan in elk geval voor deze kabinetsperiode "dood' is. De andere week wordt gemeld dat staatssecretaris H.J. Simons belangrijke afspraken heeft gemaakt met de verzekeraars tegen ziektekosten. Het doel van het plan is de gezondheidszorg in Nederland dusdanig te veranderen dat: - de kosten in de hand kunnen worden gehouden, en - de verschillende vormen van zorg beter op elkaar kunnen worden afgestemd (zoals die van de huisarts, de specialist, de fysiotherapeut, de tandarts, de wijkverpleging, het ziekenhuis en het verzorgingshuis). Maar dat is de grote lijn - een lijn die een grillig verloop heeft gekregen in het woud van regels en belangenstrijd. Hoe ver is Simons met zijn plan?

Waarom

Nederlanders geven omstreeks negen procent van hun nationale inkomen uit aan medische en maatschappelijke zorg. Dat percentage is al vrij lang betrekkelijk stabiel. Maar in absolute getallen is de stijging fors te noemen: 33 miljard gulden in 1980, 41 miljard in 1985 en volgend jaar ten minste 56 miljard gulden.

Opeenvolgende kabinetten hebben geprobeerd die stijging te beteugelen. De stijging heeft een aantal oorzaken: De bevolking vergrijst, wat leidt tot meer vraag naar (duurdere vormen van) zorg. Medici weten en kunnen steeds meer, waardoor mensen steeds langer en met steeds duurdere methoden kunnen worden behandeld. Het Nederlandse systeem van verzekeren werkt kostenverhogend. Patiënten hoeven zich, dank zij hun verzekering, nauwelijks te bekommeren om de betaling van de zorg. Veel medici krijgen betaald per "verrichting' zodat zij belang hebben bij hoge "produktie'.

Niet alleen om financiële redenen is reorganisatie van de gezondheidszorg noodzakelijk. De huidige organisatie is te star. Een bed in een ziekenhuis bijvoorbeeld wordt op een andere manier betaald dan een bed in een verpleegtehuis. En hulp aan het bed thuis wordt wéér anders vergoed. Dit systeem verhindert dat patiënten snel worden overgeplaatst van dure naar goedkopere vormen van zorg. In jargon heet het dat "de schotten' tussen de verschillende vormen van behandeling moeten worden afgebroken: er moet "zorg op maat' worden geleverd.

Toen H.J. Simons op de kop af drie jaar geleden zijn nieuwe werkkamer binnenkwam, trof hij op zijn bureau twee belangrijke erfstukken van het vorige kabinet aan: een rapport uit 1987 van de commissie-Dekker¹ en de reactie van het tweede kabinet-Lubbers hierop². Het plan-Dekker werd al gauw het plan-Simons.

Plan-Dekker

Het plan-Dekker, waarmee Simons aan de slag ging, stond boordevol suggesties voor goedkopere "zorg op maat'. De centrale aanbeveling luidde: ingrijpende wijziging van de financiering van de zorg is “onontkoombaar”. Het advies draaide om twee sleutelwoorden: concurrentie en basisverzekering. Verzekeraars tegen ziektekosten moeten met elkaar concurreren, aldus "Dekker'. Het onderscheid tussen ziekenfondsverzekering (9,5 miljoen verzekerden), particuliere verzekering (bijna 5 miljoen) en ambtenarenverzekering (850.000) moet worden opgeheven. Alle verzekeraars, dus ook de fondsen, moeten verzekerden kunnen werven. In vrije onderhandelingen met "zorgaanbieders' (de ziekenhuizen, de apothekers, de huisartsen, etc.) kunnen zij overeenkomsten afsluiten. Dergelijke concurrentie kan de kosten van de zorg flink omlaag drukken.

Eén verplichte basisverzekering tegen ziektekosten moeten worden ingevoerd. In deze basisverzekering moet het grootste deel van de zorg (de huisarts en de specialist, maar ook zaken als ouderen- en thuiszorg) worden opgenomen. Op die manier kan ongeveer 85 procent van alle kosten worden verzekerd. Voor een aantal zaken is geen plaats in het basispakket.³ Hiervoor moet op vrijwillige basis een aparte verzekering worden afgesloten.

De basisverzekering maakt het verzekeringsstelsel een stuk eenvoudiger en dus goedkoper, aldus het advies. Kosten kunnen bovendien worden bespaard doordat dure en goedkopere vormen van zorg eenvoudiger zijn af te wisselen (zie het voorbeeld met de bedden).

De premie voor de basisverzekering dient uit twee delen te bestaan: een variabel deel en een vast deel. (De variabele premie is afhankelijk van het inkomen, de vaste is voor iedereen gelijk.) Ook deze tweedeling moet kosten besparen. Verzekeraars die, bijvoorbeeld, voordelige contracten met ziekenhuizen afsluiten, kunnen dat voordeel aan de verzekerden doorberekenen door het vaste premiedeel te verlagen. Verzekerden zelf kunnen dat vaste bedrag omlaag krijgen door een vrijwillig eigen risico in de basisverzekering op te nemen. Veel particuliere verzekeringen kennen nu ook al een eigen risico, ziekenfondsverzekerden hebben nooit een eigen risico kunnen nemen.

Een aantal wetten op het gebied van de volksgezondheid, waaronder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)4, moet opgaan in een nieuwe wet: de Wet op de Zorgverzekering. De invoering van een basisverzekering heeft volgens "Dekker' slechts bescheiden negatieve gevolgen voor de lagere inkomensgroepen; de modale en hogere inkomens blijven buiten schot.5

De commissie Dekker voegde bij haar recept een gebruiksaanwijzing: "Veranderingen moeten stapsgewijs plaatsvinden, politieke overeenstemming is noodzakelijk en de samenleving moet bereid zijn aan de veranderingen mee te werken'. Binnen vijf jaar zou het plan volledig ingevoerd kunnen zijn.

De toenmalige minister Brinkman en zijn staatssecretaris Dees waren ingenomen met het advies van de commissie-Dekker. Zij namen de voorstellen in grote lijnen over. Zij kondigden belangrijke veranderingen aan in het verzekeringsstelsel, met een basisverzekering per 1992. Het tweede kabinet-Lubbers koos voor een geleidelijke uitbreiding van de AWBZ die als grondslag voor deze basisverzekering moest dienen.

Op 1 januari 1989 werd een eerste stap gezet tot uitvoering van het plan-Dekker. Psychiatrie en kunst- en hulpmiddelen werden niet meer door ziekenfonds en particuliere verzekering betaald, maar uit het fonds van de AWBZ.

Plan-Simons

In november 1989 werd het derde kabinet-Lubbers beëdigd. De nieuwe staatssecretaris, Simons, trof in het regeerakkoord zijn missie aan onder het merkwaardige kopje "Dan de Dekker-problematiek'. Het plan-Dekker bleef overeind, maar met andere cijfers: het nieuwe kabinet wilde een basisverzekering tegen ziektekosten die voor 85 procent bekostigd zou moeten worden uit de inkomensafhankelijke premies en voor 15 procent uit de vaste premies en eigen bijdragen. Deze verschuiving6 was bedoeld als een tegemoetkoming aan de lagere inkomensgroepen, om de nadelen van "Dekker' op te vangen. Het idee van een flinke vrijwillige aanvullende verzekering bleef overeind. Dat was de concessie die de PvdA tegenover coalitiepartner CDA moest doen in ruil voor de lagere vaste premie. Het lukte de PvdA overigens niet het pakket voor de basisverzekering uit te breiden. Maar vier maanden later roken Simons en zijn PvdA hun kans.

In maart 1990 kwam de Raad van State met de mededeling dat belangrijke voorzieningen, zoals tandheelkunde en geneesmiddelen, volgens internationale afspraken7 niet buiten een basisverzekering mogen worden gehouden. In een aanvullende verzekering zou alleen plaats zijn voor luxe verstrekkingen als cosmetische ingrepen en eerste-klasverpleging.

Dit advies was koren op de molen van Simons. De oude volksverzekering, een oud socialistisch stokpaardje, doemde op. Simons had echter niet deze klassieke zorgverzekering voor ogen, met voor iedereen dezelfde hulp tegen dezelfde voorwaarden, maar een moderne variant met veel eigen verantwoordelijkheden voor medici, verzekeraars en verzekerden. Het kabinet nam het advies van de Raad van State over.8

De Tweede Kamer, met alleen VVD en SGP tegen, gaf Simons in juni 1991 het groene licht voor nieuwe stappen op weg naar de basisverzekering per 1 januari 1992. De overheveling van de huisartsen en de geneesmiddelen naar de AWBZ mocht van de Tweede Kamer doorgaan, zij het met aarzelingen van de CDA-fractie. Deze bedenkingen zouden later in de Eerste-Kamerfractie van het CDA hoog worden opgespeeld.

Het verzet

In de zomer van 1991, ruim vier jaar nadat de commissie-Dekker haar rapport publiceerde, ontstond er ook in de samenleving onrust over de plannen. De bezwaren kwamen van verschillende kanten: De particuliere verzekeraars beseften dat, door het advies van de Raad van State, een lucratieve markt danig zou krimpen als ze geen vrijwillige verzekeringen meer konden aanbieden voor belangrijke zaken als tandheelkunde en geneesmiddelen. Een basisverzekering voor alle Nederlanders met daarnaast slechts een beperkte vrijwillige verzekering voor luxe "verstrekkingen' betekende een forse aanslag op de concurrentiemogelijkheden. De particuliere verzekeraars dreigden, naar eigen zeggen, gedegradeerd te worden tot ouderwetse ziekenfondsen: klerken die premies inden en doktersrekeningen uitbetaalden.

VNO-voorzitter Rinnooy Kan ontpopte zich in de nazomer tot de belangrijkste oppositieleider tegen het plan-Simons.9 Op zijn wekelijkse persconferentie op 11 september 1991 opende hij frontaal de aanval: de kosten van de gezondheidszorg, en dus de premies, zouden oplopen; de collectieve lastendruk zou fors stijgen; de koopkracht van grote groepen burgers zou dalen; de rechten van patiënten zouden niet duidelijk omschreven zijn; de verdeling van AWBZ-premies over de verzekeraars was nog te onduidelijk.

Simons reageerde direct: “Volgens het VNO gaat praktisch iedereen erop achteruit. Als dat juist zou zijn had het kabinet natuurlijk nooit ingestemd met de wijzigingen.”

De discussie ging vervolgens niet meer over de gezondheidszorg. Zij spraken over: koopkrachtplaatjes. VNO en ministerie van WVC bestookten elkaar met cijfers. Simons daagde Rinnooy Kan uit voor een publiek debat.

Op 2 oktober, een dag voor het debat tussen beide heren, was er een meevaller voor Simons. Gezaghebbende instanties¹º hadden de cijfers van VNO en WVC naast elkaar gelegd en gaven hem gelijk als de werkelijkheid zich zo zou gedragen als hij verwachtte: het ministerie van WVC had in dat geval de gevolgen voor de koopkracht juist ingeschat, terwijl het VNO “een groot aantal veronderstellingen [hanteerde] die afwijken van het voorgenomen kabinetsbeleid”.

Vier dagen na het verbale gevecht Simons-Rinnooy Kan, op 8 oktober, ging het CDA in de Eerste Kamer dwarsliggen¹¹. De fractie toonde zich gevoelig voor de kritiek op het plan en liet weten niet te willen debatteren over de voorstellen. Met name de bezwaren tegen het tempo waarin de veranderingen zouden moeten worden doorgevoerd en tegen de praktische uitvoering vonden gehoor bij het CDA. (Daarbij heeft zeker ook een rol gespeeld dat een aantal fractieleden werkzaam is in de verzekeringssector.)

CDA-fractieleider Kaland vroeg het kabinet “zich opnieuw te beraden”. De invoering op 1 januari 1992 van een volgende stap in het proces kwam in gevaar. De VVD steunde de bezwaren van het CDA, maar Kaland - onder druk gezet door met name premier Lubbers - kwam al snel op zijn schreden terug. Nog dezelfde week werd besloten het wetsvoorstel toch in behandeling te nemen.

Half november, in de aanloop tot het grote debat in de Senaat, voltrokken zich voor Simons twee rampen van formaat: Op 24 oktober pleitte de Ziekenfondsraad ervoor de overheveling naar de AWBZ van onder meer huisartsen en geneesmiddelen een jaar uit te stellen. De raad vreesde chaos onder artsen en apothekers als de maatregelen al op 1 januari '92 zouden ingaan. Een week later lekte een vertrouwelijk advies van de Raad van State uit. Volgens de Raad zou (ook) in het nieuwe stelsel de positie van de verzekerde zwakker kunnen zijn, onder meer doordat vrije keuze van artsen in het geding zou kunnen komen. Ook noemde de Raad het twijfelachtig of de concurrentie tussen verzekeraars tot kostenverlaging zou leiden.

Simons zat in een lastig parket. Hij had het al moeilijk genoeg met de CDA-fractie in de Senaat, die nu door Ziekenfondsraad en Raad van State nieuwe munitie aangereikt had gekregen. Begin november bood het kabinet de opstandige CDA-senatoren een handreiking. De huisarts zou, bij wijze van compromis, niet naar de AWBZ worden overgeheveld. Alleen de geneesmiddelen (evenals erfelijkheidsonderzoek, revalidatie en audiologische hulp) werden onder de AWBZ gebracht, waardoor alle burgers - fonds én particulier - deze kosten vergoed krijgen. Het CDA kon toen weer wel met de stelselwijziging leven en stemde ook in met een aantal andere maatregelen¹².

Pas op de plaats

In januari 1992 kwam het opnieuw tot een botsing tussen Simons en de verzekeraars. Simons had verwacht dat de verzekeraars hun premies zouden verlagen nu een belangrijk deel van de kosten van de zorg, met name die van geneesmiddelen, niet meer onder de verzekeringsfondsen maar onder de AWBZ viel. Maar de meeste particuliere verzekeringsmaatschappijen verlaagden hun premies niet. Simons had een verlaging met 20 tot 30 procent voor mogelijk gehouden¹³. Volgens de verzekeraars kon dat niet: ze werkten al met verlies en in de tussentijd waren de kosten in de gezondheidszorg sterk gestegen.

Een onafhankelijk onderzoek¹4 moest binnen zes weken aantonen welke partij gelijk had. Het duurde bijna zes maanden. De uitkomst: de premies konden lager zijn dan ze nu waren, maar veel minder dan Simons had gezegd.

Voor het kabinet was het onderzoek aanleiding om in het voorjaar, nog voordat de resultaten van het onafhankelijke onderzoek bekend waren, te besluiten op 1 januari 1993 geen nieuwe onderdelen van de zorg naar de AWBZ over te hevelen en enkele andere belangrijke maatregelen uit te stellen.¹5

Met het plan-Simons wordt nu "een pas op de plaats' gemaakt. Maar windstilte betekent dit geenszins. Simons gaat, met instemming van de Tweede Kamer - na overigens met zijn portefeuille te hebben gezwaaid - verder met de voorbereidingen van een basisverzekering. Wel heeft hij daarbij de opdracht gekregen te zoeken naar alternatieven. Dat geldt met name voor de AWBZ als grondslag voor de basisverzekering.

Tegen het gebruik van de AWBZ zijn in toenemende mate bezwaren gekomen. Deze bezwaren zijn voor een belangrijk deel het gevolg van het plan-Oort, de herziening van het belastingstelsel in 1991. Burgers gingen meer belasting betalen als gevolg van een hogere premie voor de AWBZ. Ook binnen het kabinet ontstond weerstand tegen deze verhoging van de lastendruk voor de beter betaalden.

Alternatieven

De partijen, die elk om andere redenen tegen de plannen zijn, zitten intussen niet stil. Uit politieke kring zijn het afgelopen voorjaar voorstellen gekomen van zowel CDA als PvdA.¹6 Beide partijen willen het plan-Simons op onderdelen wijzigen. Ze vinden dat de overheid zelf verantwoordelijk moet blijven voor een aantal belangrijke zaken. Op regionaal niveau zouden vraag en aanbod in de zorg op elkaar moeten worden afgestemd. PvdA en CDA vinden dat geen taak van de verzekeraars en de zorgaanbieders, maar bijvoorbeeld van (grote) gemeenten en provincies. Het afstaan van verantwoordelijkheden aan "de markt' moet niet te ver doorschieten, waarschuwde zowel PvdA als CDA Simons. De werkgeversorganisaties VNO en NCW en de vakbond voor Middelbaar en Hoger Personeel (MHP) presenteerden onlangs een alternatief¹7 voor de door hen verfoeide basisverzekering. Het plan-Simons zou volgens hen vooral de middeninkomens veel geld kosten, wat weer leidt tot hogere looneisen en uiteindelijk tot hogere loonkosten. In hun alternatief pleiten de organisaties van werkgevers en hoger personeel voor een fors eigen risico, per persoon zo'n 800 gulden per jaar. Bovendien willen ze de huidige verzekeringsstructuur (met ziekenfondsen, particuliere verzekeraars en de AWBZ) handhaven. De verzekeraars zijn het op onderdelen eens met de werkgevers en MHP, maar het alternatief van het hoge eigen risico onderschrijven zij niet. Ze zijn het met Simons eens dat zo'n groot verplicht eigen risico, bedoeld als kostenbesparing, tot onaanvaardbare gevolgen voor met name voor de laagste inkomens zou leiden. In hun eigen alternatief¹8 wijzen de organisaties van de verzekeraars de vorming van een basisverzekering tegen ziektekosten af. Hun gedachten gaan uit naar een driedeling van voorzieningen met elk afzonderlijke verzekeringen: één beperkte "zorgverzekering' (veel beperkter dan de basisverzekering), één verzekering voor onverzekerbare risico's (zoals opname in een psychiatrisch ziekenhuis, etc.), en één vrijwillige polis voor resterende zaken.

Toch vooruit

Deze week hebben staatssecretaris Simons en de verzekeraars belangrijke afspraken gemaakt¹9 - niet zo zeer inhoudelijk als wel strategisch. De gemaakte afspraken passen ook in de strategie van de verzekeraars.²º Zij vinden dat bij de veranderingen in de gezondheidszorg het initiatief niet alleen bij de staatsecretaris moet liggen. De verzekeraars willen de marsroute in belangrijke mate zelf kunnen bepalen.

Belangrijkste onderdeel van het verbond tussen Simons en de verzekeraars is dat de verdere invoering van het plan in kleine, goed voorbereide stappen zal gebeuren. Afgesproken is dat gestreefd wordt naar de invoering van een beperkte, verplichte "zorgverzekering'.²¹ Dat geldt ook voor een nog niet nader vastgesteld, vrijwillig "eigen risico' voor alle verzekerden per 1 januari 1994, als middel om de consument kostenbewust te maken, wat moet leiden tot minder stijging van de kosten van de zorg. Door in te stemmen met dit "eigen risico' hebben de verzekeraars een belangrijke concessie gedaan: pogingen dit per 1 januari 1992 in te voeren waren eerder gestuit op weerstand van de verzekeraars.

Hoe verder

Ruim vijf jaar na het advies-Dekker is er op het eerste gezicht weinig bereikt, uitgaande van de doelstellingen: kostenbeheersing en "zorg op maat'. Maar intussen is er wel volop beweging gekomen: Onderhandelingen met de (overigens verdeelde) Landelijke Specialistenvereniging over herziening van de wijze van hononering zijn in een vergevorderd stadium. Deze herziening moet een belangrijke rem op de groei van de uitgaven opleveren. Specialisten zullen niet langer per verrichting worden betaald (zodat zij financieel baat hebben bij een hoge "produktie'), maar bijvoorbeeld volgens een vast uurloon, zoals een van de voorstellen luidt. Vooruitlopend op de plannen van Simons zijn de afgelopen jaren op grote schaal ziekenfondsen gefuseerd. Drie jaar geleden waren er ruim 40, inmiddels 25. De ziekenfondsen mogen sinds dit jaar buiten hun traditionele werkgebieden opereren. Particuliere verzekeraars zijn in een aantal gevallen samengegaan met ziekenfondsen. Commerciële privé-klinieken hebben onder Simons meer ruimte gekregen. Er zijn er inmiddels ruim 40.

De principes van het plan-Dekker/Simons staan nog altijd overeind. Maar tempo en strategie zijn in de loop der jaren veranderd: In de politiek hebben de coalitiepartners CDA en PvdA vrede met het huidige tempo van invoering. Simons heeft eind oktober in de Tweede Kamer onderstreept - en hij kreeg daarbij de steun van de Kamer - dat hij vasthoudt aan een voor iedereen verplichte basisverzekering. Grote invloed daarop kan hij in dit kabinet echter niet meer uitoefenen. Vrijwel alle betrokkenen, inclusief hoge ambtenaren op Simons' eigen ministerie, zeggen dat belangrijke beslissingen over de stelselwijziging niet meer door dit kabinet maar door het volgende zullen worden genomen. De verzekeraars hebben ervoor gekozen afspraken te maken met de staatssecretaris. Want, zo hebben ze hebben vastgelegd: “Een beheerste ontwikkeling van de kosten is een gezamenlijke verantwoordelijkheid”. Want dat is hun wel duidelijk: er is al te veel veranderd in de afgelopen jaren om zonder grote schade abrupt een einde te kunnen maken aan de stelselherziening.

De noodzaak van een ingrijpende wijziging van het stelsel van gezondheidszorg staat nauwelijks meer ter discussie. In de sector zelf is er geleidelijk aan overeenstemming ontstaan over de koers zoals de commissie-Dekker die heeft uitgezet. Alleen al de publikatie van het rapport-Dekker heeft tot aanzienlijke veranderingen geleid, zo betoogde vorige week de Utrechtse hoogleraar dr. P.P. Groenewegen in zijn oratie over de herstructurering van de gezondheidszorg²². De manier waarop tegen de gezondheidszorg wordt aangekeken is veranderd, wat ook tot ander gedrag heeft geleid, constateerde hij. In feite, aldus Groenewegen, bestaat de situatie waarop de commissie-Dekker haar rapport baseerde al niet meer.

Het is derhalve vrij waarschijnlijk dat, met wat minder vaart dan Simons had gedacht, uiteindelijk toch het stelsel van gezondheidszorg ingrijpend, en waarschijnlijk in een deels andere vorm, wordt gemoderniseerd. Binnen enkele jaren zal in elk geval het onderscheid tussen "ziekenfondspatiënten' en "particulieren' zijn verdwenen. En dat is in de Nederlandse verhoudingen al een belangrijke doorbraak.