Moreel noodzakelijk of noodzakelijk immoreel

Een verstoorde moeder-kind relatie tijdens zwangerschap, met dreigende ernstige gevolgen voor het kind, komt regelmatig voor. Maar terwijl de gezondheidsraad het ongeboren kind als potentiële patiënt beschouwt, met alle consequenties van dien voor behandelende artsen, bestaat er bij conflict van juridische belangen tussen moeder en ongeboren kind geen wetgeving hoe te handelen.

Momenteel wordt in Duitsland een achttienjarige ongehuwde vrouw die vijftien weken zwanger bleek bij een ongeval, met hersendood als gevolg, "in leven' gehouden opdat het kind te zijner tijd met een keizersnede kan worden geboren. Aanvankelijk waren de grootouders - de vader van het kind is onbekend - tegen dit voornemen gekant maar nadat een ethische commissie van de universiteit van Erlangen zich akkoord had verklaard stemden zij alsnog toe.

Het unieke aan deze gebeurtenis vormt de lange termijn gedurende welke de "dode' moeder in leven zal moeten worden gehouden opdat een gezonde baby ter wereld kan worden gebracht. Een medisch experiment derhalve waarvan de uitkomst met de huidige kennis van zaken als onmogelijk moet worden beschouwd. Immers de biologische klok - regelaar van de ritmes bij belangrijke levensprocessen - zal bij de moeder vrijwel zeker zijn uitgevallen. Derhalve zal het kind, dat zijn klok op die van de moeder afstemt, in een voortdurende toestand van jetlag geraken.

Mede daardoor zal het niet de juiste signalen kunnen uitzenden waarmee de foetus ten eigen gerieve het moederlichaam pleegt te mobiliseren, nog afgezien van de vraag of de artsen deze moeder zodanig kunnen conditioneren dat zij in staat is op deze signalen te reageren. Het moet dus spaak lopen in deze baarmoeder, men zal een mislukking creëren, maar het is een unieke kans om daarover inzicht te verkrijgen en zo mogelijk maatregelen te nemen.

Het tweede geval speelt zich af in Engeland en heeft daar nog grotere opschudding veroorzaakt. Voor het eerst in de Engelse geschiedenis namelijk werd op 13 oktober jongstleden een vrouw door het hooggerechtshof gedwongen een keizersnede te ondergaan. Zij was reeds twee dagen aan het bevallen van haar derde kind dat dwars in de baarmoeder lag met een elleboog naar beneden in het baringskanaal. Op religieuze gronden had zij tot dan toe iedere ingreep geweigerd.

De enige mogelijkheid om moeder en kind van de dood te redden was een operatie waarbij het inmiddels een kwestie van minuten was geworden. Sir Stephen Brown, één van de meest ervaren familierechters van het Koninkrijk, die de beslissing nam, liet daarbij meespelen dat hij een familie als een eenheid beschouwt, zodat ook de belangen van de twee andere kinderen in het geding waren. Mogelijk door tijdnood - het proces duurde drieëntwintig minuten - lichtelijk in de war gebracht, refereerde hij tevens aan "some american authority' die overeenkomstige beslissingen had toegestaan.

Een ongelukkige verwijzing naar de zaak Angela Calder die stervende aan kanker op 18 juni 1987 tegen haar wil en die van haar familie, op verzoek van het George Washington University Hospital bij een zwangerschapstermijn van zesentwintig weken tot het ondergaan van een keizersnede werd gedwongen, die haar behandelende arts weigerde uit te voeren. Bovendien was in hoger beroep op 26 april 1990 dit vonnis reeds verworpen waarbij met 7 tegen 1 werd beslist dat een zwangere niet kan worden gedwongen een operatie te ondergaan om het kind te redden. Hierbij sloot het hof niet iedere mogelijkheid uit dat aan de wensen van zwangeren zou kunnen worden voorbijgegaan, maar “we anticipate that such cases will be extremely rare and truly exceptional”.

Lijkt het oordeel van sir Stephen humaan en pragmatisch, medici en juristen in Engeland reageerden vrijwel unaniem afwijzend en het staat nu al vast dat deze zaak tot in de House of Lords zal worden uitgevochten. Het Engelse rechtssysteem kent geen eigen rechten aan de ongeborene toe en de juridische commentator van de Lancet wenst dat dit zo blijft, ook al zou dit de dood tot gevolg hebben. Men is meer beducht voor Amerikaanse toestanden waarbij het mogelijk is zwangeren die teveel drinken, drugs gebruiken, roken, gevaarlijk autorijden, onverstandig eten, gewelddadige partners hebben of in gevaarlijke industriegebieden wonen voor de rechter te dagen. Inderdaad blijkt dit op deze gronden reeds in zes Amerikaanse staten mogelijk. Behalve child abuse (meer dan 200.000 gevallen bij officiële instanties in Amerika geregistreerd) is fetal abuse in deze staten reden tot vervolging.

Inmiddels zijn er 166 berechtingen geweest om deze reden, waarbij 86 vrouwen tot gevangenisstraf werden veroordeeld en aan twintig een gedwongen behandeling werd opgelegd. Schrijnend is dat het vrijwel uitsluitend vrouwen uit minderheidsgroepen betrof. En dat tot op heden nog geen man is vervolgd die een zwangere mishandelde, zonder twijfel een daad van fetal abuse. Overigens wijzen de meeste Amerikaanse artsen en hun organisaties deze ontwikkelingen af. Bedreigde zwangeren zullen geen hulp meer zoeken en daardoor aan grote gevaren worden blootgesteld.

In Canada werd een moeder die zich in de laatste fase van de zwangerschap verwaarloosde, door de rechter tijdelijk de ouderlijke macht over het ongeboren kind ontzegt en gedwongen opgenomen in een ziekenhuis zodat voor het kind een zo gunstig mogelijke bevalling zou zijn gewaarborgd.

Maar ook in ons land doen zich deze conflictsituaties voor. Althans dat mag worden afgeleid uit de uitspraak van een gynaecoloog in Het Parool van 20 oktober dat hij een kind moest laten sterven omdat de moeder een keizersnede weigerde en dat dit vaker voorkomt dan men denkt. Een beslissing zoals Sir Stephen heeft genomen acht hij ondenkbaar in ons land en een hoogleraar ethiek voegde daaraan toe dat zij deze beslissing volslagen terreur vond. Daar zal genuanceerder over moeten worden gedacht sinds moderne technologie en wetenschap ons hebben geleerd dat het gedrag van het kind vlak voor de geboorte in niets verschilt van dat erna en dat de autonomie van de foetus groter in dan van de pasgeborene.

Daarmede ontstaat een onmogelijk dilemma voor artsen die weliswaar de lichamelijke integriteit van de moeder gerespecteerd wensen te zien maar die toch de kinderen niet willen laten gaan. Gelukkig zijn er nog Franse ethici die werkelijk meedenken bij de moeilijke medische vraagstukken van vandaag.

In het Nederlandse Tijdschrift voor Geneeskunde van 17 oktober jongstleden wordt bij de bespreking van het wetsvoorstel medische experimenten de voorzitter van het Franse comité national d'éthique geciteerd die experimenten met mensen "moralement nécessaires' en tegelijk "nécessairement immorales' noemt, waarvoor een uitweg moet worden gevonden.

Een uitspraak, die tevens op de besproken conflictsituaties van toepassing lijkt. Evenals voor de medische experimenten zal voor behandeling van ongeborenen die uitweg moeten worden gevonden via wetgeving. Daar zullen de rechters die binnenkort verzoeken daartoe te beoordelen krijgen niet anders over denken.