Onder medici: pappen en nathouden; Vraaggesprek met A.J. DUNNING

Keuzen in de gezondheidszorg zullen onontkoombaar zijn. Het budget kan niet blijven groeien, er zijn ook nog andere voorzieningen die moeten worden gefinancierd. De vergrijzing leidt naar verwachting tot meer kostbare ingrepen. Dat vereist prioriteiten stellen om te voorkomen dat straks het minst weerbare deel van de bevolking - zwakzinnigen, gehandicapten, dementen - het slachtoffer worden. Veel van wat nu door medici wordt gedaan kan heel goed achterwege blijven, vindt de Amsterdamse cardioloog prof.dr. A.J. Dunning. Hij leidde de commissie die een jaar geleden pleitte voor ingrijpende veranderingen in de gezondheidszorg. Vanavond debatteert de Tweede Kamer.

“De Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor de Geneeskunst valt binnenkort uit elkaar. Veel leden zullen opstappen omdat ze zich niet meer in de Maatschappij kunnen vinden nu het meer en meer om het geld gaat. De Landelijke Specialisten Vereniging staat al onder grote druk, want veel leden voelen zich niet goed door haar vertegenwoordigd. Een deel van de specialisten vindt dat hun inkomen door de LSV worden verkwanseld, een ander deel vindt daarentegen dat de vereniging juist te veel alleen maar de gevestigde belangen en inkomens beschermt, te veel alleen maar over geld praat. Het is dus nogal riskant van de overheid ervan uit te gaan dat de beroepsgroep er zelf wel voor zal zorgen dat de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg wordt verbeterd. Maar het is ook laf. De regering zou juist ruggegraat moeten tonen, haar verantwoordelijkheid moeten nemen, ook als zij vooraf weet dat er lawaai en ruzie van komt.”

De Amsterdamse cardioloog prof.dr. A.J. Dunning is duidelijk niet tevreden met het standpunt van het kabinet over de aanbevelingen die de commissie Keuzen in de zorg een jaar geleden deed toen zij haar rapport Kiezen en delen publiceerde. Vandaag spreekt de Tweede Kamer over dat rapport en over de reactie van de regering daarop. Dunning: “Die reactie ademt nogal de sfeer van - laat ik zeggen - pappen en nathouden. Veel wordt aan "het veld' overgelaten. Wij hadden er juist voor gepleit dat de regering een aantal zaken zou afdwingen door voorschriften en striktere controle. En vooral door zelf in een openbare afweging te kiezen voor wat wel en wat niet wordt gedaan en betaald, wat kortom tot het basispakket hoort en uit de basisverzekering wordt betaald. Die keuzen kunnen niet in de spreekkamer worden gemaakt.”

Het rapport van de commissie, die onder leiding van Dunning stond, baarde vorig jaar veel opzien. De commissie adviseerde onder meer alleen dè medische voorzieningen in de basisverzekering op te nemen die zijn beoordeeld op noodzaak, werkzaamheid, doelmatigheid en kosten. Van datgene wat nu in het ziekenfondspakket zit, zal dan veel afvallen, zo verwacht zij. Nieuwe technologie, apparatuur en hulpmiddelen moeten op vergelijkbare wijze als geneesmiddelen worden beoordeeld op werkzaamheid en veiligheid voordat ze gebruikt zouden mogen worden. Ook wil de commissie dat voor wachtlijsten alleen medische criteria worden gehanteerd die openbaar zijn en getoest kunnen worden. Bovendien vindt de commissie dat (para-)medici verantwoording moeten gaan afleggen voor de kwaliteit van hun handelen en voor de financiële gevolgen daarvan. Daarop moet onafhankelijk toezicht komen.

De commissie was ingesteld om te adviseren over de grenzen die aan de toepassing van nieuwe medische technologieën moeten worden gesteld en over de "rantsoenering' van zorg en selectie bij wachtlijsten. Bij haar werk keek de commissie vanuit het standpunt van de samenleving naar de zorg. De commissie veronderstelde immers dat zowel patiënt als behandelaar in de spreekkamer tot de conclusie komen dat alles wordt gedaan om te helpen. In die afweging wordt niet betrokken dat er daardoor misschien weinig of niets voor anderen overblijft die eveneens aanspraak maken op zorg.

De discussie over de gezondheidszorg gaat nu, zoals zo vaak, alleen over geld. “Een hoger percentage van het nationale inkomen uitgeven voor gezondheidszorg is geen oplossing, want er zal vermoedelijk altijd te weinig geld zijn. Die procenten bepalen niet het beschavingsniveau van een land, zoals wel wordt beweerd. De mate waarin dat geld doelmatig wordt besteed is daarvoor veel bepalender, evenals de mate waarin het stelsel solidariteit afdwingt met diegenen die niet voor zichzelf kunnen opkomen, zoals een deel van de psychiatrische patiënten en zwakzinnigen.”

“Bovendien lost één procent meer geld het centrale probleem niet op - als daarvoor al geld zou zijn, want er is nog wel meer te financieren dan alleen de gezondheidszorg. De gemeenschap kan nooit alle wensen honoreren. Iedereen wil immers alles wat mogelijk is. Bij elkaar opgeteld is dat meer dan we kunnen betalen. We moeten kiezen. Het is dus ook een zaak van rechtvaardigheid dat het er in de gezondheidszorg zo doelmatig als mogelijk aan toe gaat.”

Daar mankeert volgens Dunning nog wel het nodige aan. Zo'n 15 procent van de bijna zestig miljard gulden die jaarlijks voor de (gezondheids)zorg wordt uitgegeven, ofwel ruim acht miljard gulden, wordt niet doelmatig besteed. Dat geld wordt uitgegeven aan zaken als “onnodig verrichtingen door medisch specialisten of overbodig onderzoek dat zij laten doen, dubbele aanschaf van apparatuur, overbodige medicijnen en onnodige bureaucratie”.

Dunning liet dat vorig jaar uitrekenen voor zijn commissie. En in dat percentage zijn niet de kosten begrepen van de verrichtingen die niet aan de vier criteria van de commissie voldoen. “Maar”, zo relativeert Dunning een jaar later die uitkomst: “Ik denk dat er overal en altijd wel sprake is van enige verkwisting. Ik weet ook niet hoeveel dat bijvoorbeeld bij Philips is, maar het zou mij niet verbazen als dat daar ook een fors bedrag is.”

Dat laat volgens hem overigens onverlet dat het er in de gezondheidszorg aanzienlijk doelmatiger aan toe kan gaan. “En zonder de kwaliteit te schaden. Integendeel, denk ik, de patiënt is waarschijnlijk zelfs vaak beter af als hij minder medicijnen krijgt of als hij minder vaak en lang in de spreekkamer is.”

Volgens Dunning zijn drastische ingrepen in het zorgstelsel noodzakelijk. Hij is voorstander van het invoeren van een algemene basisverzekering voor iedereen. Opmerkelijk is dit overigens niet. Hij was immers lid - en een tijdlang zelfs waarnemend voorzitter - van de commissie Structuur en financiering gezondheiszorg, beter bekend als de commissie-Dekker, die de basis voor het plan-Simons heeft gelegd. Hij vindt het jammer dat staatssecretaris Simons (volksgezondheid) zo gemakkelijk is gezwicht voor de Raad van State die een basisverzekering wilde voor 95 procent van het huidige pakket waar de commissie-Dekker 85 procent adviseerde. “Simons koos eigenlijk voor de gemakkelijkste weg, wat juridisch zeker niet nodig was toen de Raad bezwaar maakte tegen het schrappen van voorzieningen als medicijnen en tandheelkunde uit het basispakket. Hij heeft alles weer opgenomen. Maar hij had beter kunnen kiezen voor een pakket waarin voorzieningen maar tot een zekere omvang zijn verzekerd.”

Dunning betreurt het dat de stelselwijziging zo traag verloopt. Ook hier vindt hij dat de politiek meer meer moed moet tonen en minder de oren laat hangen naar de bezwaren die de verschillende partijen op tafel leggen. “Elke betrokkene heeft wel een reden om tegen wijzigingen te zijn - niet omdat het geheel zo slecht is, maar alleen omdat een onderdeel niet in het belang van die partij is.” Daarbij herhaalt Dunning de waarschuwing dat de overheid er vooral voor moet zorgen dat de solidariteit is gewaarborgd tegenover mensen die zwakzinnig, gehandicapt of dement zijn. “Als je vraagt welke dingen men in de gezondheidszorg belangrijk vindt, staat zwakzinnigenzorg helemaal onderaan. Deze groep mensen vormt maar een procent van de bevolking, maar ze legt wel beslag op een groot deel van de uitgaven voor de gezondheidszorg omdat ze jaar in, jaar uit kostbare zorg nodig heeft. Het is verleidelijk voor verzekeraars hierop te bezuinigen. Verzekeraars zijn ook helemaal niet in die dure groep geïnteresseerd. Het zijn bovendien mensen die geen patiëntenvereniging vormen en naar het Binnenhof gaan om voor zichzelf op te komen.”

Dunning is bang dat er steeds grotere problemen in de gezondheidszorg ontstaan en er steeds minder goed beredeneerde keuzen worden gedaan als de overheid niet met een steviger reactie op het rapport van "zijn' commissie komt. “Ik vrees dat als je ontwikkeling niet beter reguleert de samenleving blijft hechten aan de invoering van allerlei halfwas-technologie die vaak wel heel kostbaar is maar waarvan het allerminst zeker is dat er resultaten mee kunnen worden geboekt. Daarom heeft de commissie ook voorgesteld een verplichte toetsing in te voeren, zoals bij geneesmiddelen, voordat er mag worden aangeschaft.”

Maar er moet meer veranderen. In feite, zegt Dunning, is alles in ons huidige stelsel gericht op het belonen van grote produktie. “Er is in de afgelopen jaren maar één maatregel geweest die daadwerkelijk een rem heeft gezet op de groei van de uitgaven: de budgettering van de ziekenhuizen. Het was weliswaar een botte bijl, met alle nadelen van dien, maar de maatregel werkt.”

Bij de honorering van de medici is het nog niet zover. De verlaging van de tarieven voor de medisch specialisten heeft niets opgeleverd, want de specialisten compenseerden dat door meer verrichtingen te doen. Dat dit nu ook openlijk door specialisten wordt toegegeven betekent volgens Dunning dat zij een taboe hebben doorbroken. De tarieven moeten volgens Dunning verdwijnen, dat is immers bureaucratie ten top: loodzware boeken waarin zeer minutieus wordt voorgerekend hoeveel een bepaalde behandeling moet kosten. “Alleen, die afspraken worden bij de introductie van een nieuwe behandeling vastgelegd en daarna nooit meer gewijzigd, ook al is een ander specialisme met een deel van die behandeling aan de loop gegaan, of is het apparaat inmiddels zo verbeterd dat een technicus er in een uur vijf keer meer patiënten mee kan behandelen dan jij als specialist in het begin kon.”

Als het aan Dunning ligt wordt de honorariumstructuur voor de artsen omgedraaid. De huisartsen worden dan per verrichting betaald zodat ze er baat bij hebben hun patiënten langer in de eerste lijn vast te houden en voor de specialist is er dan het abonnement met de verzekeraar (of misschien gewoon een uurloon) waar wel het aantal patiënten nog telt maar niet meer wat hij met hen doet.

Dat alleen is niet voldoende om het aantal verrichtingen te beperken. De beste oplossing is “ook de moeilijkste en langste weg”, erkent Dunning. En dat is een betere opleiding. “De aankomende arts moet systematisch worden getraind zich af te vragen waarom hij iets doet of laat doen, of hij daarmee zijn inzicht wel belangrijk vergroot. Hij moet leren een goede amnese af te nemen en een goed lichamelijk onderzoek te doen. En hij moet zich afvragen of hij ook iets kan doen nadat hij een diagnose heeft gesteld door middel van veel en voor de patiënt vaak heel belastend onderzoek. Want het is nu eenmaal zo dat we in de geneeskunde met de diagnostiek wel behoorlijk opgeschoten zijn maar dat de therapie daar forse stappen bij is achtergebleven.”