Ongevallen zonder pottenkijkers; Het herenakkoord tussen KLM en Rijksluchtvaartdienst

De vliegramp in de Bijlmer heeft opnieuw de onafhankelijkheid van de Rijksluchtvaartdienst (RLD) als onderzoeker naar ongevallen in de luchtvaart ter discussie gesteld. Zo blijkt dat de RLD in de jaren tachtig driemaal een onderzoek naliet naar een ongeval waarbij een toestel van KLM was betrokken. Ook toen politie en justitie een vermoeden van een strafbaar feit hadden, weigerde de RLD medewerking aan een onderzoek. Over een vertrouwelijk "herenakkoord' in een "sfeer van geheimzinnigheid'.

Boven de luchthaven van Panama-Stad hingen zware onweerswolken. KLM-piloot J. den Hertog zette de landing in van zijn DC10, de "Wolfgang Amadeus Mozart', met aan boord zeventig passagiers. Het toestel had een stevige rugwind. Regen gutste met bakken uit de hemel, de landingsbaan stond goeddeels onder water.

Tijdens de eerste contacten met de grond verloor Den Hertog de greep op zijn toestel. De "Mozart' gleed door. Een stewardess werd door een vallende koffer aan het hoofd geraakt, onder de passagiers ontstond paniek. Het toestel geraakte naast de baan. Seconden later kwam het op een aanpalend veld tot stilstand, met het neuswiel in de modder. Passagiers en bemanning konden de DC10 via een opblaasbare glijbaan verlaten. Ongedeerd - op de stewardess na.

Dit voorval van 6 juni 1983 leverde slechts een kort berichtje in de meeste Nederlandse dagbladen op. Achter de schermen van het ministerie van verkeer en waterstaat, bij KLM, de Dienst Luchtvaart van de rijkspolitie en het openbaar ministerie zou het evenwel tot meer opwinding leiden. Het voorval werd een "zaak'. Een zaak die niet voor het eerst twijfels opriep over de onafhankelijkheid van de RLD ten opzichte van KLM. In de woorden van de gewezen luchtvaartpionier J. Block: ""Er is een lange historie van bevoordeling door de RLD van KLM. Het wordt wellicht minder. Maar ik heb niet de indruk dat het helemaal voorbij is''.

Total loss

Dat het ongeluk in Panama niet viel af te doen als een incident, dat achter de kranteberichtjes een klein (financieel) drama schuil ging, bleek formeel pas enkele maanden later. Toen besloot KLM de "Mozart' voor de sloop voor te dragen: het toestel bleek te zwaar beschadigd om het voor KLM te behouden. ""Die kist'', herinnert zich A. Korringa, destijds voorzitter van de KLM-ondernemingsraad, ""was total loss.''

In de tussentijd hadden zich, zo op het oog, de rituelen rond een ongeval in de luchtvaart afgespeeld. Een team van KLM-deskundigen was naar de plaats van de ramp afgereisd. Deskundigen van de RLD hadden hetzelfde gedaan. Beide deden hun eigen onderzoek, voerden overleg met de plaatselijke luchtvaartautoriteiten - zoals dat gaat in de luchtvaart.

Maar temidden van de rituelen deden zich enige verrassende ontwikkelingen voor. Weliswaar waren enkele RLD'ers, werkzaam op het Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BVO) van de Luchtvaartinspectie, in Panama aan het werk geweest, maar spoedig na hun terugkeer bleek dat ze zich in het geheel niet met meer het ongeval in Panama bezighielden. ""Er werd geen vooronderzoek door de RLD uitgevoerd'', bevestigt "Mozart'-gezagvoerder Den Hertog. Bij de Luchtvaartinspectie toonden medewerkers zich verbaasd. Van officiële zijde zou dan ook nooit meer van het ongeval vernomen worden.

""Dat heeft ook mij verwonderd'', zegt J. Boom, tot 1983 hoofd Vliegveiligheid bij KLM. Hij was niet de enige die zich verbaasde. Een vooronderzoek is een betrekkelijke formaliteit. De wet schrijft voor dat het, in vertrouwelijkheid, door de RLD moet worden uitgevoerd als er door een ongeval "ernstige schade' is geleden - persoonlijk of materieel. Dat was hier het geval. De resultaten van zo'n vooronderzoek moeten volgens de procedure worden voorgelegd aan de - onafhankelijke - Raad voor de Luchtvaart. Zonder een vooronderzoek van de RLD, zoals in de "zaak-Panama', heeft de Raad dus geen enkele bevoegdheid. Is er wel een vooronderzoek uitgevoerd, dan kan de Raad overgaan tot een openbare "vervolging', en eventueel besluiten tuchtrechtelijke maatregelen te nemen. De Raad gaat daartoe over als men meent dat van een ongeval door derden kan worden geleerd.

Ook dat laatste was in de "zaak-Panama' het geval, zegt een DC10-vlieger van KLM, B. Fikke, eveneens voorzitter van de Vereniging van KLM-Boordwerktuigkundigen. Hij herinnert zich dat alle DC10-vliegers destijds een rondschrijven ontvingen. ""Daarin werd ons aanbevolen speciale aandacht te hebben voor onweerswolken. En vooral op het verrassingselement dat zich daarbij kan voordoen.'' De aanbeveling, zegt Fikke, was het resultaat van een interne KLM-studie naar het ongeval in Panama. ""Niet van een RLD-onderzoek.'' Een woordvoerder van KLM bevestigt de verspreiding van de aanbeveling.

In het algemeen kan men de RLD en de Raad voor de Luchtvaart geen lankmoedige houding bij onderzoek naar ongevallen verwijten. Zelfs kleine, soms futiele ongevallen leiden doorgaans tot een krachtig optreden van eerst de RLD en daarna de Raad. Zo kwam in de periode van de "zaak-Panama' de Raad bijeen om uitspraak te doen over een ongeval op 5 mei 1984 in Hilversum, waarbij een vlieger in de bomen landde, de beide vleugels van het toestel braken, maar geen enkele gewonde te betreuren viel. Ook het geval van de zweefvlieger die op 8 juni 1985 nabij Valkenburg in de problemen raakte, waarbij het toestel ernstige schade opliep maar de vlieger zelf met de schrik vrijkwam, ontkwam niet aan een openbare uitspraak van de Raad. Zulke uitspraken worden jaarlijks diverse malen gedaan, waarbij niet zelden streng wordt opgetreden. Maar de piloot van de "Mozart', het total loss verklaarde KLM-toestel in Panama, hoefde zich nooit voor de Raad te melden.

Tegen een muur

Enkele maanden na het ongeval ontstond ook buiten RLD en KLM verwondering over de wijze waarop de Luchtvaartinspectie van de RLD - die toen al onder leiding stond van ir. H. N. Wolleswinkel - met het ongeval in Panama was omgesprongen. Bij de Dienst Luchtvaart van de rijkspolitie groeide na enige verkennende gesprekken het vermoeden dat de piloot van de "Mozart' zich schuldig had gemaakt aan een strafbaar feit. ""Wij vonden dit niet zomaar een incident'', herinnert zich R. M. Schnitker, commandant van de afdeling luchtvaartonderzoeken van de politie. ""De landing was ingezet bij hevig noodweer. Er was sprake van een behoorlijke component rugwind. Wij hadden twijfels of hier was gehandeld volgens de handboeken voor de DC10. Bovendien: er was een stewardess gewond geraakt.''

Bij die twijfels zou het altijd blijven. Toen de chef van Schnitker, de inmiddels overleden E. E. Gerritsen, destijds commandant van de Dienst Luchtvaart, nadere informatie over het Panamese ongeval bij de RLD wilde inwinnen, liep hij tegen een muur op. Uit een vertrouwelijke briefwisseling tussen Gerritsen en de toenmalig directeur-generaal van de RLD, mr. H. Raben, blijkt dat de RLD eenvoudig weigerde de politie haar informatie over het ongeval ter beschikking te stellen. Wel mocht de politie de stukken inzien, maar dat was een aanbod zonder betekenis: zolang de politie niet het materiële bezit over de stukken had, kon ze haar vermoeden van een strafbaar feit nooit activeren, en ontbrak de onderbouwing voor nadere dwangmiddelen. De zaak liep hoog op. De toenmalig officier van justitie in Amsterdam, mr. F. Heemskerk, ondersteunde later blijkens de briefwisseling het verzoek van de politie. Maar de RLD hield voet bij stuk.

Uiteindelijk, ongeveer een jaar na het ongeval, zouden de Raad voor de Luchtvaart en de deskundigen van de Luchtvaartinspectie, onder wie directeur Wolleswinkel, de zaak in een ontspannen, vertrouwelijk beraad nog eens doornemen. De Raad nam genoegen met een mondelinge toelichting van Wolleswinkel en de zijnen. Die bestond eruit dat van een vooronderzoek nimmer sprake was geweest omdat in het Panamese geval slechts van een "incident' kon worden gesproken. En er was geen enkele reden, zo legden de RLD'ers de Raad voor, dit aan een formeel onderzoek te onderwerpen. De Raad stemde ermee in.

""Ik kan me best voorstellen'', zegt oud-KLM-ongevallendeskundige Boom, ""dat mensen dit vreemd vinden. Een zweefvlieger die een foutje maakt wordt uigebreid gehoord en soms ook behoorlijk gestraft. Een piloot van een grote maatschappij kan er zonder enige sanctie vanaf komen.'' Sterker, kort na het ongeval maakte "Mozart'-gezagvoerder Den Hertog promotie. ""Ironisch genoeg'', zo zegt hij nu zelf, werd hij hoofd Bemanningsnormen bij KLM, waarmee hij zijdelings betrokken zou worden bij de afhandeling van ongevallen door de onderneming.

Willekeur

De geschiedenis rond het ongeval in Panama bezorgde ook medewerkers van de RLD in Den Haag, op het ministerie van verkeer en waterstaat, twijfels over de vraag of de ongevallenonderzoekers van de RLD te gemakkelijk overgingen tot willekeur. Toentertijd, medio jaren tachtig, werd al gewerkt aan een concept voor een nieuwe wet die onderzoek naar ongevallen in de luchtvaart regelt. Deze Luchtvaartongevallenwet moest de uit 1936 stammende Luchtvaartrampenwet vervangen, waarbij de beleidsmakers twee belangrijke vernieuwingen beoogden: ieder ongeval in de luchtvaart, incident of niet, moest voortaan door een onafhankelijke partij (dus niet de RLD) worden onderzocht; bovendien werd een strikte scheiding aangebracht tussen een technisch en een strafrechtelijk onderzoek naar een luchtvaartongeval.

De "zaak-Panama' was niet het enige motief om de vernieuwing van de wet te versnellen. Formeel was de Nederlandse overheid daartoe verplicht op grond van een in 1981 opgenomen wijziging in het Verdrag van Chicago, het zogenoemde "annex 13', dat voorschrijft dat onderzoek naar ongevallen in de luchtvaart per definitie door een onafhankelijk instituut moet worden gedaan. Maar er was meer: Haagse RLD-medewerkers waren op de hoogte met verscheidene andere twijfelachtige beslissingen van RLD-onderzoekers. En toeval of niet: regelmatig ging het om KLM-toestellen.

Zo was er in 1981 op Schiphol het probleem geweest met een F27, een Fokker Friendship. Gedurende de landing zakte het toestel door zijn landingsgestel. De volgende dag toonden diverse kranten een foto van een zwaar beschadigde, op zijn buik liggende F27. Een vooronderzoek door de RLD naar dit "incident' bleef uit, zo beaamt genoemde KLM-onderzoeker J. Boom. ""Ik heb mijn bevindingen destijds mondeling overgebracht aan de RLD'', zegt hij. ""De RLD besloot daarop geen vooronderzoek in te stellen. Het was een incident: de piloot schakelde het landingsgestel te vroeg uit. Voor de buitenwereld leek er wellicht sprake van grote schade. Maar dat viel erg mee.''

Waarom liet de RLD het werk eerst over aan KLM (net als in de "zaak-Panama'), alvorens te besluiten geen vooronderzoek in te stellen? Er bestaat, zo blijkt, een soort "herenakkoord' tussen KLM en RLD, waarin is vastgelegd dat bij ieder ongeval met een KLM-toestel de RLD door de maatschappij wordt ingelicht. Is er in de ogen van de RLD sprake van een licht ongeval - een "incident' -, dan laat de RLD het onderzoek aan KLM zelf over, zo stelt het "herenakkoord'. De resultaten daarvan gaan vervolgens naar de RLD. Op grond daarvan besluit de RLD vervolgens of er een formeel vooronderzoek wordt ingesteld.

Dit "herenakkoord' werd al in 1960 in vertrouwelijkheid gesloten. De Amsterdamse advocaat mr A. A. van Wijk, zelf vlieger, refereerde eraan in zijn in 1974 geschreven proefschrift Aircraft accident inquiry in the Netherlands. Op het moment dat het akkoord werd beklonken was de verwevenheid tussen KLM en RLD nog evident: de top van de RLD werd voor een aanzienlijk deel door (ex-)KLM-vertegenwoordigers bemand. Maar nu die situatie al lang verleden tijd is, wordt het akkoord nog altijd nageleefd - hoewel het nooit formeel werd bekendgemaakt. Zo zegt Boom diverse malen op grond van het herenakkoord onderzoeken voor KLM te hebben uitgevoerd zonder dat de RLD erbij was betrokken. ""Na afloop stuurden we altijd wel een rapport aan de RLD.'' Een woordvoerder van KLM wil niet ingaan op het bestaan van een akkoord, maar stelt dat ""de gemaakte afspraken met de RLD op dit punt nog altijd worden nageleefd''.

Ook aan het eind van de jaren tachtig deed zich een ongeval voor met een KLM-toestel dat niet leidde tot een vooronderzoek van de RLD. Het betrof een ongeluk met een Boeing 747 op Schiphol, op 13 april 1988, waarbij de staart van de Boeing over de landingsbaan schaafde, zodanig dat de slijtlaag van baan 01 over vijftien meter beschadigd raakte. Bij dit ongeval had de Dienst Luchtvaart van de rijkspolitie opnieuw het vermoeden van een strafbaar feit. ""Het sterke gerucht ging,'' zegt commandant Schnitker, ""dat het toestel tijdens de landing werd bestuurd door een beginnend vlieger die nog geen start- en landingsbevoegdheid had. Dat was voor ons aanleiding nadere informatie in te winnen.''

Alweer stootte de politie op een muur. De Luchtvaartinspectie, zegt Schnitker, vertelde de politie dat men het onderzoek overliet aan KLM. Maar KLM was geenszins bereid mededelingen over de toedracht en de oorzaak van het ongeval aan de politie te verschaffen. ""KLM ontkende dat een beginnend vlieger het toestel bestuurde. Toen een van mijn medewerkers een onderhoud met twee KLM-vertegenwoordigers - de heren Van Berkel en Oomen - had, zei Van Berkel dat hij een verbod had van zijn superieuren om hierover aan de politie mededeling te doen. Bovendien maakte ook hij gewag van een overeenkomst tussen KLM en RLD, die erin voorziet dat KLM dit soort incidenten zélf onderzoekt.'' Een KLM-woordvoerder stelt dat er geen sprake was van een "verbod' om informatie aan de politie te verschaffen, maar dat men er ""nooit toe overgaat een tussentijdse rapportage over een onderzoek vrij te geven - aan wie dan ook''. Er volgde destijds nog een gesprek tussen Schnitker en een KLM-functionaris, waarin de laatste opnieuw weersprak dat een beginnend vlieger het toestel zou hebben bestuurd, en daar kon de politie het mee doen: ""De deur bleef gesloten''.

Inmiddels, we schrijven 1988, was de nieuwe Luchtvaartongevallenwet vrijwel in gereedheid gebracht. Mensen als Schnitker en Boom speelden daarbij op de achtergrond een belangrijke adviserende rol. Hoewel zij tot dan toe vanuit een verschillende rol met RLD-onderzoeken, of het uitblijven daarvan, te maken hadden, toonden beiden zich een hartstochtelijk voorstander van een wet die de onafhankelijkheid van Nederlands luchtvaartongevallenonderzoek garandeerde. Er was echter één remmende factor op het ministerie: de Luchtvaartinspectie van de RLD.

Wolleswinkel

De Luchtvaartinspectie is een zeer belangrijk onderdeel van de RLD die door de politiek, vrijwel Kamerbreed, wordt getypeerd als een ""staat in een staat''. De buitenwereld wordt er, zo luidt de klacht van de politiek, niet serieus genomen, onbekend als men is met de technische aspecten van de luchtvaart. De RLD, en zeker de Luchtvaartinspectie, heeft liever geen pottekijkers - in het bijzonder als het vermeende gebrek aan onafhankelijkheid de reden voor de externe belangstelling is.

Binnen de RLD is de directeur van de Luchtvaartinspectie, ir H. N. Wolleswinkel, de langstzittende topfunctionaris. Over hem is vrijwel niets bekend. De man die al zo'n vijftien jaar de vaderlandse luchtvaart in een ijzeren greep van veiligheid en orde houdt, de man die onderzoeken naar grote vliegtuigrampen als "Tenerife' leidde, die nu ook het "Bijlmer-team' aanvoert, de man waar zelfs internationale luchtvaartmaatschappijen beducht voor zijn, komt amper voor in de archieven van de dag- en weekbladen. Zelfs een eenvoudig curriculum vitae ontbreekt.

Zijn onbekendheid heeft één heel duidelijke reden. In de luchtvaart spreekt men liever niet in het openbaar over de directeur Luchtvaartinspectie. ""De meeste mensen in de luchtvaart zijn bang voor hem'', zegt vliegtuighandelaar M. Duijvestijn, voorzitter van de VNLO, de belangenorganisatie van de kleine luchtvaart. De vrees om openlijk over Wolleswinkel te praten is niet ongegrond. In de woorden van een topman van een grotere Nederlandse luchtvaartmaatschappij: ""Je trapt ook niet aan tegen een politie-agent die je elk moment een bekeuring kan geven''.

Wolleswinkel is niet alleen ongevallenonderzoeker. Hij is eveneens de "politie-agent' van de Nederlandse luchtvaart, die onder meer de luchtwaardigheid en daarmee de veiligheid van vliegtuigen bepaalt en controleert. Zonder een bewijs van luchtwaardigheid mag geen enkel toestel op Nederlandse bodem landen. Daarnaast beschikt zijn directie over de bevoegdheid om toestellen aan de grond te houden. Ook is Wolleswinkel een soort "examinator'. Zijn Luchtvaartinspectie bepaalt wie in Nederland in aanmerking komt voor een vliegbrevet. En ten slotte functioneert Wolleswinkel als "officier van justitie', die bepaalt welke ongevallen geschikt zijn voor (openbaar) onderzoek door de Raad voor de Luchtvaart. ""Je kan niet precies zeggen dat hij officier van justitie is, maar het lijkt er wel op: hij brengt de onderzoeken voor de Raad voor de Luchtvaart'', zegt mr R. Schreurs, jarenlang naaste collega van Wolleswinkel. En in een enkel geval functioneert hij zelfs als "rechter' - zoals moge blijken uit de afloop van de "zaak-Panama'.

Tegen deze achtergrond is het niet verwonderlijk dat Wolleswinkel zich ongelukkig toonde met de brede wens naar onafhankelijk onderzoek, zoals die aan het eind van de jaren tachtig manifester werd. ""Hij was geen voorstander van een onafhankelijkheidsbepaling in de wet'', zegt een medewerker van het ministerie die de beraadslagingen over de nieuwe wet bijwoonde. ""Hij had zijn twijfels of er voldoende expertise voor onafhankelijk onderzoek in Nederland voorradig is. Bovendien was in het verleden niet gebleken dat de RLD er een zooitje van maakte. Diep van binnen vond hij het onzin, die onafhankelijkheid.''

Het wetsontwerp dat eind jaren tachtig werd gepresenteerd hield dan ook de mogelijkheid open dat Wolleswinkel ook in de toekomst de feitelijke leiding over het ongevallenonderzoek zou behouden. Maar daar stak de Tweede Kamer begin vorig jaar een stokje voor. Via een amendement werd definitief vastgelegd dat een RLD-functionaris in de toekomst nooit meer een onderzoek kan leiden. Ook de Eerste Kamer ging deze zomer met de wet akkoord. Maar toen het ongeval in de Bijlmer zich voordeed, had de wet om formele redenen het Staatsblad nog niet gehaald. En zo kon het gebeuren dat de leiding van het onderzoek naar de Bijlmer alsnog in handen kwam van de man en de instantie die de politiek, de politie én het bedrijfsleven om redenen van zuiverheid niet langer wilden: de RLD en Wolleswinkel.

Politie-functionaris Schnitker, op dit moment werkzaam bij het openbaar ministerie in Haarlem, ziet er een probleem in. ""Door de huidige gang van zaken spelen deze onderzoeken zich nog steeds in een sfeer van geheimzinnigheid af. Dat betekent dat essentiële feiten aan het zicht de buitenwereld onttrokken blijven. Bevoordeelt de RLD KLM? Is er sprake van willekeur? Formeel weet ik het niet, maar er het heeft er alle schijn van. En die beslotenheid is slecht: voor de luchtvaart, voor de RLD en voor de luchtvaartmaatschappijen.''

De RLD liet de afgelopen week weten dat men niet in staat was in te gaan op vragen betreffende de hierboven beschreven feiten.