Jaarlijks meer dan duizend onnodige doden; Haal toch die griepprik

Voor een polioprik stonden duizenden mensen enkele weken geleden in de rij, ook als ze er geen nodig hadden, Waarschijnlijk zullen er 30 tot 100 mensen tijdelijk of blijvend verlamd raken door de huidige epidemie. Dat is dan voor het eerst dat er sinds 1978 polio-invaliden in Nederland bij komen. Om mensen tot een griepprik te bewegen is echter een TV-spot van Postbus 51 nodig. Terwijl er gemiddeld ieder jaar tussen de 750 en 2.000 griepdoden zijn te betreuren. In jaren met een forse epidemie kan het aantal doden verveelvoudigen.

Net als bij de polioprik hoeft niet iedereen van de geneeskundige hoofdinspectie een griepprik te halen, maar sommige groepen juist wel. Mensen met CARA en andere luchtweg- en longziekten, mensen met hartziekten (doorgemaakt hartinfarct, ritmestoornissen, klepgebreken, angina pectoris, chronische longstuwing), met suikerziekte, met een slechte nierfunctie, met een slecht werkend afweersysteem behoren tot de risicogroep die wordt aangeraden zich ieder jaar in november te laten vaccineren. Bij elkaar gaat het om twee miljoen mensen.

Tot nu toe liet nog geen derde van alle risicopatiënten zich jaarlijks vaccineren. In Nederland worden ieder jaar weliswaar een miljoen vaccindoses verkocht. Als die allemaal in risicopersonen terechtkomen zou de vaccinatiegraad 50% zijn, maar heel wat gezonden laten zich enten omdat ze niet het risico willen lopen een of twee weken ziek in bed te liggen. De hart- en suikerziektepatiënten halen net een vaccinatiegraad van 50% - de slecht gevaccineerde CARA-patiënten drukken het percentage echter sterk. Ongevaccineerden laten zich niet vaccineren omdat ze zichzelf gezond vinden, omdat ze nooit griep krijgen, omdat ze zo weinig mogelijk medicijnen gebruiken, omdat ze bang zijn voor bijwerkingen van het vaccin of omdat ze niet weten dat er tegen griep gevaccineerd kan worden. Als hun arts hen zou adviseren om een griepprik te nemen zeggen de meesten zich te laten enten. Maar van patiënten in een ziekenhuis - dus een goed gecontroleerde populatie - haalde 1 op de 6 die een entadvies kregen toch geen griepprik. Deze gegevens komen uit een aantal onderzoeken naar de houding van risicopatiënten.

Campagne

Met subsidie van het ministerie van WVC (500.000 gulden) en de vaccinfabrikanten (100.000 gulden) is dit jaar in oktober een grote griepvaccinatiecampagne opgezet. We zien een Postbus-51-spot, horen radioboodschappen en kunnen folders in wachtkamers van de huisarts en specialist vinden. Niet alleen worden de risicogroepen gestimuleerd naar de dokter te gaan, ook de huisartsen worden aangespoord hun risicopatiënten op te roepen voor een prik. De Nederlandse apothekers laten hun computers de mensen selecteren die aan hun geneesmiddelengebruik te zien tot de risicogroep behoren. De apothekers geven de adressen aan de huisartsen van de risicopersonen. Voor dit ingewikkelde systeem is gekozen omdat het met de automatisering van de Nederlandse huisartsen droevig is gesteld. Pas eenderde van de huisartspraktijken heeft de patiëntgegevens in een computerbestand staan, waardoor er snel in kan worden gezocht.

Onbekend is hoeveel huisartsen - op grond van hun eigen bestand of dat van de apotheker in de buurt - hun patiënten daadwerkelijk zullen oproepen. Sommige huisartsen vinden dat preventie alleen zin heeft als de patiënten er zelf om vragen. In de afgelopen jaren riep eenderde van de huisartsen zelf hun risicopatiënten persoonlijk op voor een griepvaccinatie, eenderde deed dat algemeen - door een advertentie in een plaatselijke krant te zetten - en nog een derde deed niks.

Versnippering

De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) heeft haar leden in een extra ledenbulletin opgeroepen de adressen van de apothekers niet te gebruiken, omdat selectie op geneesmiddelengebruik onjuiste gegevens zou leveren en omdat de lijst nooit compleet kan zijn. De LHV stoort zich eraan dat ze pas in een laat stadium met de campagne werd geconfronteerd, terwijl ze zelf bezig was een eigen systeem op te zetten. Deze campagne leidt alleen maar tot verdere versnippering van de preventieve gezondheidszorg, aldus de LHV.

Mensen die tot de risicogroep behoren krijgen de vaccinatie van hun ziekenfonds of particuliere verzekering vergoed. Anderen moeten de prik zelf betalen. Jaarlijks is er discussie over de vraag of 65-plussers louter op grond van hun leeftijd in de risicogroep zitten. Dat is bij niet zo - in sommige andere landen denkt men er anders over. De discussie erover wordt inmiddels in de vakliteratuur gevoerd en is daarmee buiten de Influenzacommissie van de Gezondheidsraad getreden. De meeste griepdoden vallen in de 65-plus groep en veel griepdoden waren voor hun dood niet als risicopatiënt bekend. Maar procentueel gezien zijn de meeste slachtoffers altijd nog in de risicogroepen te vinden.

De prijs voor een griepprik kan wel een factor twee variëren. Een huisarts kan een patiënt met een recept naar de apotheker sturen. Die patiënt moet dan met het afgeleverde vaccin naar de praktijk terug waarna de arts prikt. Zo'n patiënt betaalt in de apotheek ƒ 14,- voor het vaccin en ruim ƒ 11,- voor de afhandeling door de apotheker. De arts kan zijn particuliere patiënt ƒ 33,20 voor een consult vragen. Totale kosten ruim 58 gulden. De huisarts kan ook het vaccin rechtstreeks van de fabrikant betrekken en de griepprik als een groepsbehandeling beschouwen (half consult). In dat geval betaalt de particuliere patiënt iets meer dan 30 gulden.

Veel huisartsen vinden het ook storend dat de Geneeskundige Hoofdinspectie griepvaccinatie in november aanbeveelt, terwijl de hele maand oktober al op TV de Postbus-51-spot oproept een griepprik te halen. Een griepprik beschermt ruim een half jaar. In 1990 en 1991 heerste er influenza tot in juni. In '89 en '91 trok een ander influenzavirus half november al het land binnen. De twee hoofdtypen influenzavirus A en B komen onafhankelijk van elkaar in aparte golven langs. Wie A heeft gehad kan ook nog influenza B krijgen. In 1991 heerste er influanza B vooral van februari tot juni, terwijl A tegen het eind van het jaar de kop op stak en in de eerste weken van 1992 op zijn hoogtepunt was.

Het influenzavirus verspreidt zich uitgeproeste en gehoeste druppeltjes. De incubatietijd is kort, één tot drie dagen, en als het virus aanslaat veroorzaakt het hoge koorts en koude rillingen. Daarna komt de spierpijn, vooral in armen en benen, de hoofdpijn en het algemene gevoel van onwelbevinden. Het virus groeit in het slijmvlies van de keel, zelden in de amandelen, zelden lager dan de stembanden. De epitheelcellen, de bovenste laag cellen in de slijmvliezen, worden door het groeiende virus vernietigd. Het effect is vergelijkbaar met een schaafwond en daarom groeien er al snel bacteriën in de wond. Deze secundaire of opportunistische infecties komen zo vaak voor dat eind vorige eeuw algemeen werd gedacht dat influenza doord e bacterie Haemophilus influenzae werd veroorzaakt. Tijdens de Spaanse-griepepidemie in 1918 bleek dit idee niet juist. In 1933 werd pas het virus gesoleerd.

Gevaccineerden hoeven er niet op te rekenen dat ze geen griep krijgen. Het griepvaccin biedt - anders dan het poliovaccin - geen volledige bescherming. De kans bestaat zelfs dat het vaccin in een bepaald jaar nauwelijks werkt. Dat kan als er plotseling een nieuwe influenzastam over de wereld waart. Wanneer dat gebeurt is niet te voorspellen. De theorie van de Nederlandse griepprofessor dr. N. Masurel wil dat er na iedere 30 tot 40 jaar een virus opduikt waar veel mensen over de hele wereld ziek van worden. Zo'n nieuw virustype is zo veranderd dat het menselijk afweersysteem het niet meer herkent. Na de eerste grote ziektegolf hebben zoveel mensen er weerstand tegen dat het nieuwe virus een jaar later niet nog eens kan toeslaan. Na twee of drie van die nieuwelingen - 80 tot 100 jaar later - zijn alle mensen op aarde vervangen en krijgt een oude vorm van het griepvirus weer de kans om een pandemie te veroorzaken. De theorie is dat de virussen bij varkens, vogels en paarden voortleven en op gegeven moement weer naar de mens overspringen. Voorafgaand of gelijktijdig met grote epidemieën zijn er wel griepverschijnselen bij varkens en paarden waargenomen.

Binnen ieder virustype, vooral bij influenza A (B is wat minder aan verandering onderhevig), kunnen om de paar jaar shifts en drifts optreden die het afweersysteem voor kleinere of grotere problemen stellen. De shifts en drifts ontstaan bij veranderingen in een van beide eiwitmoleculen op de buitenkant van het virus: haemagglutamine (H) en neuraminidase (N). Krijgen zowel H als N gelijktijdig een ander uiterlijk dan ontstaat een pandemie.

Het wordt, volgens Masurel, tijd dat de veroorzaker van de Spaanse griep van 1918 weer terugkeert.

Influenzadeskundigen wachten met ingehouden adem op een nieuw virus. Maar voor vaccinfabrikanten is het een griezelige bedoening. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) houdt van week tot week bij waar welke griepstam op de aardbol heerst. In het voorjaar wordt in een conclaaf van deskundigen overeengekomen welke drie of vier stammen wij in het najaar en de winter kunnen verwachten. Dit WHO-advies wordt door de meeste nationale gezondheidsautoriteiten in Europa overgenomen, hoewel soms voor een iets andere samenstelling wordt gekozen. Meestal worden twee A-stammen en één B-stam gekozen. Griepvirussen reizen in een jaar de wereld rond. In de zomer gaan de vaccinfabrikanten voor de Europese markt aan het werk. De aangewezen virusstammen worden in eieren gekweekt en tot vaccin verwerkt. Steekt in de zomer opeens een ander virus de kop op, dan breekt er paniek uit bij de fabrikanten. Enige jaren geleden is op het laatste moment nog een plotseling verschenen stam aan het vaccin toegevoegd..

Effectiviteit

De effectiviteit van het vaccin is moeilijk te meten. Leidse internisten hebben begin dit jaar de effectiviteitsstudies op een rijtje gezet (Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 25 jan). Kijkt men naar het gelijktijdig optreden van koorts, droge hoest, spierpijn, opgezet gezicht, malaisegevoel en noemt men dat griep, dan worden er onder gevaccineerden 0 tot 77% minder zieken geteld dan onder ongevaccineerden. De bescherming tegen serologisch bewezen influenza, waarbij in kweek influenzavirussen zijn aangetoond, verschilt nauwelijks: 0 tot 82%. Steeds waren er ook onderzoeken die meer zieken in de gavaccineerde groep lieten zien. Het verschil tussen klinische en serologisch bewezen influenza is overigens alleen voor de viroloog van belang. Een gevaccineerde verwacht van een griepprik dat griepachtige verschijnselen uitblijven en vindt het flauw als de dokter aan het ziekbed zegt: ""U noemt het griep, maar het is waarschijnlijk geen influenza. Ik kan dat laten onderzoeken door een kweekje te maken van uw virus.''

Hoewel nogal wat mensen tot hun frustratie toch griep krijgen als ze zich hebben laten vaccineren, heeft vaccinatie toch een belangrijk voordeel. Een ongevaccineerde, blijkt uit Amerikaans onderzoek, heeft een 5,6 maal zo grote kans om aan griep te overlijden dan een ongevaccineerde. Ook het aantal ziekenhuisopnamen als gevolg van een griepaanval is beduidend kleiner onder gevaccineerden. Dit ondersteunt het idee dat een influenza na een griepprik minder ernstig verloopt dan bij een ongevaccineerd slachtoffer.