Tekort aan psychiaters is gevolg van overlegcultuur

Er wordt een "schreeuwend' tekort aan psychiaters gemeld, vooral bij Riaggs en in Algemene Psychiatrische Ziekenhuizen (APZ). De door de staatssecretaris beoogde beperking van de psychotherapie zou mede ten doel hebben dit tekort het hoofd te bieden, aldus Th. Festen, algemeen-secretaris van de Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (NRC Handelsblad, 22 oktober). Want psychiaters zijn medici, zij zouden zich dus vooral bezig moeten houden met in medisch opzicht zieke mensen, en niet met psychotherapie die even goed of beter door psychologen kan worden gedaan. Daarom zouden de meesten verbonden moeten zijn aan een Riagg of een APZ, en niet een eigen praktijk voeren. Maar een toenemend aantal van hen blijkt, al dan niet parttime, zelfstandig te praktiseren.

Dat, zoals wordt aangenomen, psychiaters een eigen praktijk prefereren wegens financiële voordelen en omdat men de minder gecompliceerde gevallen kan kiezen, geloof ik niet. De arbeidsvoorwaarden van het dienstverband doorstaan de vergelijking met die van de eigen praktijk glansrijk. Ook het andere argument is niet sterk: men kiest dit vak immers uit belangstelling voor psychische stoornissen. Voor goed begrip: een psychiatrische behandeling aan huis behoeft niet uit psychotherapie te bestaan.

Vrij gevestigde psychiaters blijken dikwijls te zijn begonnen bij een Riagg of (iets minder vaak) een APZ. Uit een recent onderzoek vanwege het Nationaal Ziekenhuisinstituut blijkt dat per jaar één op de acht psychiaters zijn baan opzegt. Dit is een landelijk gemiddelde; in sommige instellingen is er nauwelijks verloop, dus in andere des te meer. Het ligt voor de hand, het grote aantal vacatures hiermee in verband te brengen. Dikwijls vertrekt een psychiater uit een Riagg of een APZ om bij een andere Riagg of APZ te gaan werken.

Tijdens de antipsychiatrie van de jaren zeventig werd het monopolie van de psychiater bij de behandeling van psychische klachten doorbroken: in zijn plaats kwam het behandelteam. Die tijd is voorbij. Door het falen van de antipsychiatrie en de vorderingen in de medische psychiatrie wordt de psychiater weer erkend als degene die verantwoordelijk is voor de behandeling, zeker als het psychosen betreft. Verantwoordelijk betekent niet vanzelfsprekend dat hij de leiding heeft. De andere behandelaars geven hun positie dikwijls niet graag op, en wie zal het hun kwalijk nemen.

Het zou voor de hand liggen dat het management de spanningen tussen verantwoordelijkheid en gezag wegneemt door taken en bevoegdheden van de medewerkers vast te stellen. Dat gebeurt ook hier en daar, maar vaak draait men om de hete brij heen. Indien er grensconflicten ontstaan dan staat de psychiater meestal tegenover een numerieke meerderheid. Dat gaat vervelen. Vroeg of laat zal hij naar een andere werkkring omzien.

De organisatie van het APZ heeft zich de laatste jaren opmerkelijk ontwikkeld. De betrekkelijk solistische medisch directeur werd vervangen door een directieteam van meestal drie of vier leden. Hoewel de instellingen steeds kleiner werden onder invloed van het overheidsbeleid, werden zij verdeeld in "divisies' die relatief zelfstandig opereren, als gold het grote algemene ziekenhuizen. De divisieleiding bestaat meestal uit twee personen, van wie gewoonlijk één psychiater is. Vaak zijn de divisies ook weer onderverdeeld. Om de zaak niet te laten desintegreren is er een systeem van overlegvergaderingen in het leven geroepen.

Voor deze ontwikkeling zijn er natuurlijk redenen. Niettemin lijkt het dat de groei van het management is doorgeschoten. De overheadkosten van het APZ zijn zodanig dat een gewoon bedrijf eraan failliet zou gaan. Het is geen uitzondering dat de tijd van de psychiaters voor een bedenkelijk deel gaat zitten in regelen en bepraten. Hetzelfde geldt trouwens voor de verpleegkundigen: in menig APZ besteden die een onevenredig groot deel van hun tijd aan onderling overleg. Psychiaters die graag hun vak uitoefenen, dus patiënten behandelen, voelen zich in dit systeem niet gelukkig en zoeken het elders.

Het geschetste beeld is eenzijdig. Wie iets duidelijk probeert te maken moet nu eenmaal, Wittgenstein zei het al, even eenzijdig worden. Het ene APZ is het andere niet. Ik wil niet de indruk wekken dat het voor de psychiater onaantrekkelijk is, in een APZ te werken. Wat ik wel betoog is dat het tekort aan psychiaters voor een belangrijk deel wordt voorzaakt door een groot verloop.

De vraag rijst, hoe deze situatie kan worden verbeterd. Zeker niet door terugkeer naar vroegere gezagsverhoudingen. De emancipatie van de verpleging is pure winst, de ontwikkeling van psychologische methodieken evenzeer; de psychiater kan het niet alleen, teamwerk is in dit vak onontbeerlijk. Dat is juist een van de charmes van het dienstverband.

In een team heeft ieder zijn taak. Een voetbalteam, waarin iedereen doelpunten probeert te maken, verliest iedere wedstrijd. Wat hier en daar ontbreekt is de bereidheid, het eigen vak uit te oefenen; het "multidisciplinaire team' verwordt dan tot een monodisciplinaire groep personen die "mee-behandelen'.

Een team kan niet zonder een aanvoerder. Als het om psychiatrie gaat, wat in het APZ meestal het geval is, zal dat de psychiater moeten zijn; als het om psychotherapie gaat, zoals op een afdeling gedragstherapie, kan dat een bevoegde psychotherapeut zijn, al dan niet psychiater. Er is nog steeds verwarring over wat psychiatrie is, wat psychotherapie en wat hulpverlening. De geestelijke gezondheidszorg zou zeer gebaat zijn met minder overlap tussen deze gebieden.

Het APZ zal het gebrek aan psychiaters (en aan verpleegkundigen) kunnen bestrijden door terugdringen van de vergadercultuur, en door ondubbelzinnige erkenning van het verband tussen verantwoordelijkheid en zeggenschap. Telkens wanneer een psychiater vertrekt, zal de directie (of "Raad van Bestuur', tegenwoordig) er goed aan doen zich af te vragen, of dit vertrek misschien aan een onduidelijk management te wijten is.

    • P.J. Stolk