"Waar gaat het naartoe? Naar 80-jarige moeders?'; Egbert te Velde, hoogleraar gynaecologie:

Prof.dr. Egbert te Velde (53) is gynaecoloog aan het Academisch Ziekenhuis Utrecht en bijzonder hoogleraar in de leer van de menselijke vruchtbaarheid. In een geruchtmakende oratie wees hij er op dat zwangerschappen zich in Nederland steeds later en steeds kunstmatiger voltrekken. Met alle risico's van dien. Maar wat nu? Moeten de vrouwen weer jonger bevallen en afstand doen van een carrière? Of kunnen ze beter hun eicellen laten invriezen en op veel latere leeftijd moeder worden? De moderne voortplantingstechnieken staan immers voor niets. Een interview over dilemma's voor vrouwen èn voor gynaecologen. "Moeten we niet de biologische grenzen respecteren die de natuur ons heeft gesteld?'

Prof.dr. Egbert te Velde: ""Waarom ik voor dit vak heb gekozen? Eigenlijk door een toeval. Ik was van 1968 tot 1972 algemeen arts in zendingsziekenhuizen in Transkei en Zambia. Toen ik zag hoe groot de nood daar was op verloskundig gebied, dacht ik: ik ga later naar Afrika terug als gynaecoloog. Maar, weer in Nederland, boeide de verloskunde me op den duur niet meer.

""Ik ging me aan het Academisch Ziekenhuis Utrecht met oncologie bezighouden, mijn proefschrift gaat over baarmoederhalskanker. Ik was in 1981 nog pas twee maanden staflid aan de kliniek voor obstetrie (verloskunde) en gynaecologie toen een collega die fertiliteit deed, wegviel. In die tijd ging het nog een stuk autoritairder dan tegenwoordig, en dus kon het hoofd van de afdeling, professor Haspels, zeggen: "Jij gaat dat doen, en anders verdwijn je maar'.

""Ik vond het vreselijk jammer. Van fertiliteit wist ik zo goed als niets, terwijl ik op het gebied van gynaecologische tumoren boeiend werk had.''

Achteraf veel spijt gehad?

""Juist niet. Er zit veel meer muziek in dit vak, er worden voortdurend nieuwe dingen ontdekt en er zijn veel maatschappelijke consequenties. In de oncologie zie je weinig vooruitgang, misschien zelfs stilstand. Ik was het zeer eens met Frits van Dam, de psycholoog van het Antoni van Leeuwenhoek Huis, die een paar jaar geleden in NRC Handelsblad zei dat er te veel optimistische propaganda is over genezingskansen bij kanker. Daaraan heb ik me al in de tijd dat ik me met de oncologie bezighield geërgerd.''

U bent het type arts dat de vooruitgang in de medische wetenschap relativeert?

""Ja. Ik ben ervan overtuigd dat allerlei maatschappelijke processen en veranderingen uiteindelijk veel belangrijker zijn voor onze gezondheid dan de medisch-technologische verworvenheden. Dat besef is bij mij altijd aanwezig geweest, en het is nog versterkt door mijn verblijf in de tropen. Vooral in Transkei heb ik gezien hoe mensen ziek werden ten gevolge van de sociale omstandigheden. Dertig procent van de mensen had tuberculose, het was een poverty disease. De ondervoeding was een geweldig probleem. Voor ons artsen was het dweilen met de kraan open.''

Critici van de Westerse medische wetenschap vertelden vroeger romantische verhalen over soepele bevallingen bij Afrikaanse vrouwen die daartoe even in de bush neerhurkten.

""Dat was een groot misverstand. In gebieden met malaria heerst ernstige bloedarmoede, wat voor zwangere vrouwen zeer nadelig is. Bovendien hebben veel vrouwen er ten gevolge van rachitis (skeletvervorming door gebrek aan vitamine D) een bekkenvernauwing waardoor het kind er niet uitkan. Als je geen keizersnee uitvoert, gaat zo'n vrouw dood. Er is verder een enorme perinatale (rondom de geboorte) sterfte.''

Ik begin over de interessante oratie van zijn Utrechtse collega, prof.dr. G. Visser, die er dit jaar op wees hoe betrekkelijk de vooruitgang op het gebied van de verloskunde is. Er is minder sterfte bij de geboorte, maar er zijn nog steeds evenveel of misschien zelfs meer gehandicapte kinderen. Dit doordat kwetsbare pasgeborenen weliswaar beter in leven kunnen worden gehouden dank zij de nieuwe technieken, maar door infecties en bloedingen een long- of hersenbeschadiging oplopen. Veel vooruitgang is schijn, concludeerde Visser.

Bent u ook zó sceptisch?

Na enige aarzeling: ""Als je het zeer kritisch bekijkt, die reusachtige hoeveelheid nieuwe apparatuur, experimenten en wetenschappelijk onderzoek, dan is er niet echt veel vooruitgang op het gebied van de obstetrie en gynaecologie. Bij de obstetrie kun je vaststellen dat de perinatale sterfte is gedaald. Dat is vooruitgang, akkoord, maar het is de vraag of dat alleen te danken is aan de technische vooruitgang, zoals de echo-apparatuur. Het zou ook aan sociale factoren kunnen liggen.

""Bij de oncologie binnen de gynaecologie zie ik weinig vooruitgang, voor zover ik dat van een afstand kan beoordelen. In mijn proefschrift over baarmoederhalskanker stelde ik al tien jaar geleden vast dat de resultaten van de behandeling weinig verbeterd zijn ondanks de grote technische vooruitgang. Bij de fertiliteit is er wèl veel vooruitgang. Veel vrouwen die vroeger absoluut niet zwanger konden worden, kunnen dat nu wel. Maar het is een vorm van vooruitgang waaraan allerlei nadelen zijn verbonden.''

Hier raakt hij bij veel vrouwen een gevoelige snaar. Te Velde trok vorig jaar sterk de aandacht met zijn oratie "Zwanger worden in de 21ste eeuw: steeds later, steeds kunstmatiger'. Daarin stelde hij vast dat ""bij ons het moederschap langer wordt uitgesteld dan in enig ander land'': in 1991 was de gemiddelde leeftijd van het eerste moederschap 27.7. Volgens de demograaf Gijs Beets zijn er straks tussen de 30 en 34 jaar zelfs meer vrouwen zwanger dan in de categorie tussen de 25 en 29 jaar. Een verschijnsel met fysieke risico's.

Te Velde wijst er bovendien op dat de vruchtbaarheid van de vrouw al na haar dertigste jaar begint af te nemen. In-vitro-fertilisatie (kunstmatige bevruchting van een eicel buiten het lichaam van de moeder) dan maar? Volgens Te Velde zijn aan deze reageerbuisbevruchting grote bezwaren verbonden: de kans op meerlingzwangerschap en te vroege geboorte.

Hij sloot zijn oratie af met een idealistisch scenario. Daarin hoefden vrouwen hun zwangerschap niet langer uit te stellen, omdat zij dank zij allerlei regelingen, zoals het ouderschapsverlof, kind en carrière konden combineren.

Hij schrijft aan het slot: ""Het aantal IVF-centra kan worden gereduceerd. Steeds meer kinderen worden op tijd geboren. Minder gehandicapte kinderen hoeven in gespecialiseerde instituten en dagverblijven te worden verpleegd (...) De overheid stimuleert deze gunstige ontwikkelingen onder het motto: "Een slimme meid heeft haar zwangerschap op tijd'.

Die laatste zin werd met kleine varianten ("regelt' en "wil' in plaats van "heeft') de titel van een onlangs uitgegeven bundel workshopteksten - onder andere van Te Velde - en van een symposium.

Veel vrouwen hadden kritiek op die titel. U zou ermee suggereren dat iedere verstandige vrouw vóór haar dertigste kinderen neemt.

""Die slogan geeft inderdaad een verkeerd beeld van de zaak. Hij leek ons geschikt om de aandacht te trekken, maar hij is in zekere zin misleidend. Het is nooit mijn bedoeling geweest om vrouwen aan te sporen snel kinderen te nemen, onafhankelijk van de maatschappelijke ontwikkelingen.

""Het moet gezien worden als onderdeel van mijn idealistische scenario: àls de keuze er voor de vrouw is, via ouderschapsverlof et cetera, om het moederschap met een baan te combineren, dan zou zij vóór haar dertigste op normale wijze een kind kunnen krijgen - wat het voordeel heeft dat er minder risico's zijn. Er is nu niet een echte keuzemogelijkheid omdat baan en moederschap niet goed kunnen worden gecombineerd.''

U schetst in uw oratie ook nog een futuristisch scenario. Daarin laten jonge vrouwen hun eicellen invriezen om ze pas boven hun vijftigste te benutten. U beschouwt zo'n ontwikkeling als "een boze droom'.

""U niet?''

U noemt uit de recente praktijk het voorbeeld van een Amerikaanse vrouw van 52 die moeder wordt dank zij donoreicellen. Ik heb gehoord dat uzelf op 52-jarige leeftijd ook nog een kind hebt genomen. Waarom zou dat wèl mogen?

Lachend: ""Hier was ik al bang voor.''

Wat is er zo gruwelijk aan een 52-jarige moeder?

""In de eerste plaats is het niet haar eigen kind, het moest met donoreicellen gebeuren.''

Dat is geen principieel punt.

""Nee'', zucht hij, ""dat vind ik eigenlijk ook niet, het is ook maar een zwakke poging.'' Dan, peinzend: ""Ik heb in mijn oratie ook gezegd dat we - ook ik - over 25 jaar over deze zaken misschien heel anders denken.''

Misschien nu al een beetje?

""Nee, toch niet. Met de logica, zoals u nu probeert, kun je inderdaad geen keiharde argumenten aanvoeren waarom het niet zou mogen. Maar ik heb sinds mijn oratie al wel nieuwe informatie gekregen waaruit wellicht blijkt - het moet nog bewezen worden - dat niet veel vrouwen fysiek in staat zullen zijn om op die leeftijd de zwangerschap goed te voltooien. Er is al een beginnende arteriosclerose (verharding van de slagaderwand), en de placenta kan vermoedelijk moeilijker van bloed voorzien worden.

""Maar het is ook een emotionele kwestie. Voor de vrouw liggen de biologische tijdperken vast. Op haar vijftigste is het afgelopen met de potentie om zich voort te planten. Voor de man geldt dat niet.

""Vergeet ook niet dat voor een vrouw van 52 jaar een enorme hoeveelheid voortplantingstechnologie benodigd is om het zover te laten komen. Moeten we het met onze medische wetenschap zo ver laten komen? Waar gaat dat naartoe? Naar 80-jarige moeders?

""Zo denk ik ook dat het niet goed is om de medische en biologische wetenschap te gebruiken om mensen veel ouder - tot ver over de honderd - te maken. Moeten we niet de biologische grenzen respecteren die de natuur ons heeft gesteld? We zijn al erg bezig die gemiddelde leeftijd op te krikken en straks zal de vrouw gemiddeld misschien negentig worden. Het stuit mij tegen de borst om daarvoor die hele kostbare medische technologie ter beschikking te stellen.''

Te Velde heeft de laatste tijd zóveel waarschuwende geluiden over in-vitro-fertilisatie (IVF) laten horen dat het er de schijn van heeft dat hij er een tegenstander van is geworden. Dat zou uitzonderlijk zijn: een medicus die voor zijn afdeling - hij heeft in het AZU de supervisie over onder meer de IVF - een ontmoedigingsbeleid voert.

""Zo moet u het ook niet zien'', zegt hij snel. ""Ik wijs IVF beslist niet af. Ik constateer alleen dat de voorlichting over IVF, ook vanuit de medische wereld, veel te optimistisch is geweest. In al die medische rubrieken in damesbladen stonden steeds weer die gelukkige moeders met hun baby's. Dat alles werd gezien als een succes van de medische wetenschap. De vrouwen bij wie het niet gelukt was, kwamen zelden aan het woord.

""IVF zal altijd zijn plaats behouden. Het is in de medische wetenschap een geweldige doorbraak. IVF is heel nuttig voor bijvoorbeeld vrouwen met afgesloten eileiders. Het kan ook een uitkomst zijn voor paren tussen de 25 en 30 jaar die tevergeefs geprobeerd hebben langs natuurlijke weg een kind te krijgen.''

U vindt het alleen onverstandig om je zwangerschap rustig uit te stellen tot je ver in de dertig bent omdat er altijd nog de mogelijkheid van IVF is?

""Ja. Het percentage vrouwen dat een IVF-behandeling afsluit met een gezonde baby, is onder de dertig jaar ongeveer twintig. Bij de 35- tot 40-jarigen is het nog maar de helft van dat percentage en boven de 40 jaar lukt het bijna niet meer. Als je dan nog kijkt naar de nadelen van IVF - de kans op meerlingen en afwijkingen - dan kan de prijs zeer hoog zijn. Puur medisch gezien is het gunstiger als paren hun kinderen op jongere leeftijd en langs natuurlijke weg proberen te krijgen.

""Vrouwen die voor een IVF-behandeling komen, zijn bijna allemaal tussen de 30 en de 40 jaar. Wij hebben in Utrecht een onderzoek gedaan waaruit bleek dat de natuurlijke vruchtbaarheid van de vrouw dan al behoorlijk is afgenomen. Die loopt immers al na het dertigste jaar terug. Ik was zelf verrast door de uitkomst van dat onderzoek. Het is voor mij een reden geweest om op de bezwaren van IVF te wijzen. Leeftijd speelt een grote rol bij de verminderde vruchtbaarheid van de vrouwen die IVF willen. Anders gezegd: als ze eerder een zwangerschap hadden nagestreefd, zouden velen IVF helemaal niet nodig hebben gehad.''

Wat zegt u tegen de vrouw van 28 die u vraagt: "Ik wil mijn carrière nog niet opgeven, kan ik wachten tot mijn 35ste met kinderen?'

""Die vrouwen komen niet bij me; ze komen alleen maar als ze kinderen willen en het niet lukt. Ik zou het ze niet ontraden. Ik kan er goed inkomen dat ze hun carrière niet willen opgeven. Een goede keuzemogelijkheid is er nog niet in Nederland, omdat zaken als ouderschapsverlof niet afdoende geregeld zijn. Maar ik zou die vrouwen er wèl op wijzen dat het risico groter is dat het niet lukt als ze langer wachten.''

Tijd voor de nuance. Te Velde is erg bang dat hij nieuwe misverstanden oproept. Ik vraag hem hoe groot het risico van mislukking is. ""De kans dat een 35-jarige vrouw probleemloos zwanger wordt en op natuurlijke wijze een kind krijgt, is altijd veel groter dan de kans dat het niet lukt. Meestal gaat het wel goed. Maar als je die 35-jarige vergelijkt met een 30-jarige of 25-jarige, dan is de kans op mislukking veel en veel groter. De kans dat ze niet zwanger wordt binnen twee à drie jaar, is zestig à honderdmaal groter dan bij een vrouw van 30 of 25 jaar. En de kans dat het met IVF lukt, neemt uiteraard ook af bij het ouder worden.''

Welke leeftijdsgrens hanteert u voor IVF-behandelingen?

""In Utrecht, en in veel andere centra, houden we een grens van 40 jaar aan. De kans dat het daarboven nog lukt, is zeer laag. Er zit een onrechtvaardigheid in die grens. Sommige deskundigen beweren dat de biologische leeftijd per individuele vrouw verschilt. Er zijn 40-jarige vrouwen die biologisch nog maar 35 zouden zijn. Andere vrouwen van 38 hebben een biologische leeftijd van 45, en daar kun je dan beter geen IVF op toepassen. We zijn daar nog niet uit.

""Wie we wèl helpen, maar dat gaat niet via IVF, zijn vrouwen van 40 jaar die spijt hebben gekregen van hun sterilisatie. Ze hebben een nieuwe partner en willen toch nog een kind. Dat vinden we reëel.''

Helpt u alleenstaande vrouwen die om IVF vragen?

""Er is wel een aantal centra dat het doet, maar wij in Utrecht nog niet. Ik heb er zelf nogal wat problemen mee. Vanuit het kind gezien lijkt het me een groot nadeel dat het niet in een gezin geboren wordt. Een lesbisch paar kun je nog een gezin noemen, maar een bewust alleenstaande moeder... Als er geen vader rondloopt, zijn er geen identificatiemogelijkheden met een man, wat voor een jongetje misschien belangrijker is dan voor een meisje.

""Ik wil niet beweren dat deze alleenstaande vrouwen mannenhaatsters zijn, maar ik vermoed wel dat zij niet zoveel in mannen zien. Het lijkt me heel verkeerd voor een kind om bij een moeder op te groeien die zo negatief over mannen denkt. Zo'n kind wordt met een achterstand in het leven gezet. Maar ik moet erbij zeggen dat anderen in mijn team er geen problemen mee hebben. De medisch-ethische commissie van het AZU gaat zich hierover buigen.''

Uw opvatting hierover is misschien gekleurd door uw jeugdervaringen. Ik heb begrepen dat u uw vader al op uw derde jaar in Indonesië verloren heeft.

""Dat klopt. Mijn vader was zendingsarts in Indonesië. Hij werd officier van gezondheid bij de marine en is in 1942 omgekomen bij een bombardement op zijn schip. Daarna ben ik met mijn moeder en een zusje in een Jappenkamp geïnterneerd. Ik heb nooit meer een vader gehad, iets dat ik altijd als een groot gemis heb gevoeld. Zoiets werkt zeker door in je opvattingen, dat ben ik me wel bewust.''

De commissie-Dunning vindt niet dat IVF in een basispakket van de gezondheidszorg thuishoort. Bent u het daarmee eens?

""Absoluut niet. Kinderloosheid is voor sommige mensen een enorm probleem. Uit het rapport van de commissie-Dunning spreekt een onderschatting van dat probleem. Het mag niet gebeuren dat straks alleen maar rijke mensen zich IVF kunnen permitteren.''

Wat zijn uw ervaringen met de aanvragers van IVF op uw spreekuur? Is er vaak sprake van een obsessieve kinderwens?

""Dat komt geregeld voor. Er zijn paren die letterlijk tot het bittere einde willen gaan om aan hun kinderwens te voldoen. Die zijn - en vooral de vrouwen - er dag en nacht mee bezig. Dat vind ik een ongezonde houding. Als het dan na zes keer in het laboratorium nog niet gelukt is, beginnen we een ontmoedigingsbeleid. Dat soort mensen raakt dan in paniek, er ontstaat voor hen een diepe afgrond. Het is voor deze mensen alsof het niet-bestaande kind er al is, ze praten er al mee. Als je dan je pogingen beëindigt, is het alsof je een begrafenis aankondigt.''

Enthousiast praat hij over de ontwikkelingen in zijn vak. ""Puur technisch kunnen de resultaten van IVF nog verbeteren. We gaan nu proberen om mannen te helpen die bijna geen zaadcellen meer hebben. Een zeer technische toepassing van IVF: micro-manipulatie. Daarbij probeert men de paar zaadcellen die er nog zijn via de microscoop en hele kleine buisjes in de eicel te krijgen om zo bevruchting tot stand te brengen.''

Ik vraag zijn mening over het recente geval in Duitsland, waar het leven van een hersendode vrouw kunstmatig wordt gerekt om haar ongeboren kind - vijftien weken oud - te redden.

""Het stuit me tegen de borst om het leven van een vrouw op die manier te gebruiken'', zegt hij. ""Straks komt een kind ter wereld waarvan de moeder al overleden is. Als de vader en moeder tevoren zouden hebben gezegd dat ze dit zo wilden, zou ik het nòg heel moeilijk hebben gevonden.''

De kinderarts H. Büller, lid van de ethische commissie van het AMC, zei in Het Parool: "Alles wat levensvatbaar is, moet behouden worden.'

""Dat is in zijn algemeenheid een dwaze uitspraak. Het is niet het principe van de natuur. Het meeste sperma, de meeste eicellen en de meeste embryo's gaan dood.''

In enkele IVF-centra is het technisch mogelijk gebleken het geslacht van het embryo, de bevruchte eicel dus, te bepalen vóór de terugplaatsing in de vrouw. Daar is verzet tegen - ook van u?

""Als mensen zonder een goed motief willen weten of het een jongetje of een meisje wordt, dan ben ik er ook niet voor. Maar als een echtpaar al kinderen heeft met hemofilie (bloederziekte) - een ziekte die niet meisjes, maar jongens treft - dan ben ik ervoor om het geslacht te bepalen. Dat bespaart die mensen en het kind later een ongelofelijk lijden. Als het een jongetje zou worden, gooi je dat embryo gewoon weg, hoe cru het ook klinkt.''

In de symposiumbundel "Een slimme meid regelt haar zwangerschap op tijd' schrijft Mária van Veen, voorzitter van de Vrouwenbond FNV: ""Zolang mannen nog steeds niet beseffen dat zij ook voor zorgtaken kunnen worden geplaatst, of beter, dat zij daarin hun aandeel moeten nemen, kunnen we het in dit land wel vergeten.''

Te Velde: ""Dit soort mensen praat mij te moralistisch. Het is te gemakkelijk om de man steeds met de vinger na te wijzen. Er is in de jaren zestig iets revolutionairs gebeurd waarvan we - zowel vrouwen als mannen - de consequenties niet hebben kunnen voorzien. Dat was de komst van de anti-conceptiepil. Door die pil is het mogelijk geworden zwangerschappen uit te stellen en af te stellen. De vrouw kreeg de mogelijkheid carrière te maken. Ons hele wereldbeeld werd op z'n kop gezet, zeker in een land als Nederland waar we niet gewend waren aan buitenshuis werkende vrouwen. Dat vergt een enorme omslag in het denken van mannen en vrouwen. We zitten halverwege een aanpassingsproces. Ik ben er zeker van dat we het over dertig jaar normaal vinden dat de zorgtaken gelijkelijk verdeeld zijn over man en vrouw.''

    • Frits Abrahams