WEINEN

Lang geleden begon ik als jong assistent aan de stage polikliniek van inwendige ziekten. Dit is anders dan de zaal, sprak mijn toenmalige chef, ze komen hier in het wild. Wat hij bedoelde was dat er mensen met klachten kwamen, zonder diagnose of vooronderzoek en dat aan mijn eigen oordeel overgelaten werd wat in eerste instantie te doen of te laten. Wat ik verwachtte, waren ernstige aandoeningen, door mijn jonge maar scherpe diagnostische blik snel herkend, waardoor spoedige behandeling mogelijk werd.

De werkelijkheid bleek anders. Patiënten kwamen met klachten en symptomen die in geen leerboek samenhangend waren beschreven. Amsterdammers hadden veel al een eigen interpretatie of diagnose zoals lendewater of originele gal en hun opvattingen over bouw en functie van het menselijk lichaam correspondeerden zelden met wat ik geleerd had.

Een groot diagnostisch labyrint was moeheid, het andere buikpijn van onbestemde aard. Vooral jonge vrouwen klaagden erover, afwisselend en bij herhaling. De pijn of kramp zat rechts of links in de buik, vaak laag, soms hoog, verminderde bij defaecatie, die wisselde tussen obstipatie en diarree. Er was meestal een opgezet gevoel en enige drukpijn op delen van de buik, en vaak was ik niet de eerste dokter die geraadpleegd werd.

De vrouwenarts had niets kunnen vinden en de chirurg had bij herhaalde en hevige pijn soms de appendix verwijderd die achteraf bij microscopisch onderzoek gezond bleek. Zijn litteken rechts onder was dan een ontsierende herinnering toen eind jaren vijftig de bikini populair werd.

Mijn ervaringen waren toen niet bepaald uniek en polikliniekcijfers voor maagdarmklachten laten zien dat een derde van alle bezoekers met dit soort klachten komt, waarvan de oorzaak wordt gezocht in een veranderde motiliteit of beweeglijkheid van het maag-darmkanaal. Het werd in mijn jeugd het spastisch colon genoemd, kramp van de dikke darm, meestal bij zenuwachtige mensen. Veel verdere diagnostiek was niet mogelijk behalve onderzoek van de ontlasting en de patiënt werd gerustgesteld, gelaxeerd of gesedeerd maar valium of vezelrijke voeding hadden weinig tot geen effect.

De klachten duurden maanden tot jaren en mijn bloemrijke chef sprak dan van verstokte patiënten, ondankbare mensen die weigerden op onze therapie te reageren. Later vond ik dat de befaamde Berlijnse maagdarmarts Gregersen rond 1900 al in zijn leerboek erover had geschreven. Auch der Dickdarm kann weinen was zijn conclusie.

Omdat ik na enige jaren de polikliniek en de interne geneeskunde verliet, wist ik niet hoe het met het vroegere spastische colon was gegaan maar vond twee overzichten uit Amerikaanse topinstituten die de vooruitgang schetsen. De kramp blijkt nu niet alleen in dikke darm maar in het gehele maagdarmstelsel te kunnen optreden en het klachtencomplex heet nu het irritable bowel syndrome, het IBS of prikkelbaar ingewand syndroom. In de geneeskunde is een syndroom pas respectabel als je het met een paar letters kunt afkorten, van tbc tot IBS of AIDS. Het is dan internationale pasmunt geworden en leidt net als de écu, een eigen bestaan.

Het IBS wordt beschouwd als de resultante van factoren als psychische conditie en abnormale of overgevoelige waarneming van ingewandsprikkels. Toegenomen spiersamentrekking in vooral de dikke darm en veranderde passage van de darminhoud zijn de veroorzakers van die prikkels.

De overgevoeligheid voor darmprikkels kan worden gesimuleerd door opblazen van een ballonnetje in de dikke darm, wat bij deze patiënten eerder gepaard gaat met gevoel van kramp, opzetting en aandrang dan bij gezonde proefpersonen.

Psychisch worden sommige maar niet alle patiënten gekenmerkt door velerlei lichamelijke klachten, angsten en geringe psychische belastbaarheid maar ook een organische stoornis bij de opname van suikers of voedselallergie is bij bepaalde groepen aanwezig.

De patiëntengroep is waarschijnlijk zeer heterogeen en het gemeenschappelijke is de klacht van kramp, pijn en defaecatieverandering. De verdenking van patiënt en arts is vaak gericht op andere, ernstiger kwaal en dat leidt soms tot zeer veel en belastend onderzoek, van darmfoto's tot darmspoeling met inwendige inspectie door de kijkbuis, uitgebreid allergisch of psychologisch onderzoek en het voorschrijven van velerlei behandelingen, waarbij het ziektegedrag eerder wordt versterkt dan ontmoedigd.

Belangrijke organische ziekte kan als regel met een goede anamnese en eenvoudig onderzoek worden uitgesloten maar een defensieve geneeskunde die met de patiënt zoveel mogelijk zekerheid zoekt, beschikt over een arsenaal van middelen om eindeloos onderzoek uit te voeren.

Epidemiologisch onderzoek wijst uit dat het wenen van de dikke darm vrijwel universeel voorkomt al zoekt niet iedereen daarvoor hulp. In het Westen zou dat 15 tot 20 procent van de bevolking betreffen. Een klein deel ziet ooit een dokter en dat zijn in driekwart van de gevallen vrouwelijke patiënten. In Sri Lanka zijn dat vooral mannen, hoewel het syndroom in Zuidoost Azië weinig en in China frequent zou voorkomen. De vraag is of voeding en darminfecties daarbij ook een rol spelen.

Ons darmkanaal is voorzien van een vlechtwerk van zenuwweefsel en gevoelig voor een groot aantal peptiden die in darm en hersenen beide voorkomen en een regelende functie bezitten. Er is tweewegverkeer tussen boven en onder dat over en weer niet altijd tot harmonie leidt. Daarbij kunnen lichamelijke klachten de uitdrukking zijn van geestelijk onbehagen, zo goed als het omgekeerde.

De moeilijkheid van het prikkelbare darmsyndroom ligt niet in de diagnostiek die subjectief is en gebaseerd op uitsluiting van andere ziekten, maar in de behandeling. Die vereist bij lange en hardnekkige klachten vertrouwen in de diagnose bij arts en patiënt en een goede onderlinge verstandhouding, met uitleg, geduld en geruststelling door dezelfde arts en niet de wisselende polikliniek assistent. Soms helpt een dieet dat vezelrijk is, soms verergeren koffie, alcohol of vetrijk voedsel de klachten. Medicamenten die darmkrampen bestrijden, vanaf het een eeuw oude papaverine tot het nieuwste wondermiddel hebben zelden aantoonbaar en langdurig effect. Zeer veel verschillende vormen van psychotherapie zijn aanbevolen, van biofeedback tot hypnose, van ontspanningsbehandeling tot meditatie, maar de veelheid doet vermoeden dat er niet één echt werkt. Een beetje begrip, geruststelling en geduld is voor menige hulpverlener te weinig en ieder grijpt naar een beter wapen, maar de kwaal blijft even hardnekkig als onschuldig. In dat alles is er in dertig jaar weinig veranderd bij een van de meest voorkomende en alledaagse aandoeningen van het maagdarmkanaal.

Wat wel is gedaan en verhelderend blijkt, is een onderzoek naar de voorgeschiedenis van deze meestal jonge patiënten dat wellicht een blik gunt in het ontstaansmechanisme van juist deze klachten. De frequentie en ernst van goed te omschrijven persoonlijkheidsstoornissen is hoger bij IBS patiënten dan bij vergelijkbare proefpersonen en hoger in de groep van IBS lijders die medische hulp zoeken dan bij hen die het niet of niet meer doen. Patiënten lijken in hun kinder- en jeugdjaren vaak aanzienlijke trauma's in het gezin te hebben doorgemaakt, waaronder verlies van ouders door dood of scheiding, geweld, mishandeling of verwaarlozing. Door hun buikklachten kenbaar te maken, kregen ze uiteindelijk de aandacht of affectie die ze misten. Een proces van conditionering maakte dat ze de ziekterol gebruikten om hun doelen te bereiken en geringe ziekte dreef ze ook bij het opgroeien eerder en vaker naar de dokter. De Amerikanen noemen dat visceral learning. Het complexe zenuwstelsel van het maagdarmkanaal wordt gezien als een klein, afzonderlijk zenuwstelsel dat door herhaalde prikkels verkeerd wordt geprogrammeerd door ervaringen in de vroege jeugd waarbij een gestoorde communicatie met de hoofdcomputer ontstaat. Freud is software geworden.

Goede raad, zorg en inzicht lijken daar niet veel aan te veranderen, maar veel onderzoekers verwachten wat van gedragstherapie die de minicomputer opnieuw en beter programmeert. De verklaring van het grote aantal jonge vrouwen onder patiënten met ernstige klachten zou gelegen zijn in het dikwijls vermelde lichamelijke of sexuele misbruik in de jeugd.

Het prikkelbare darmsyndroom omvat een groot spectrum van patiënten en klachten, ernst en frequentie maar gaat meestal ook weer over of wordt draaglijk en leidt niet tot ernstige ziekte of dood. Het is zaak om met diagnostiek en behandeling terughoudend te zijn en royaal met geduld, geruststelling en begrip, vaardigheden die een oudere generatie artsen bij gebrek aan beter meer bezat dan de onze.

Al onze kennis over darmmotiliteit, minicomputers en jeudgdtrauma's heeft niet verhinderd dat nog steeds der Dickdarm kann weinen. Dat komt omdat de geneeskunde mensen soms maar zelden gelukkig kan maken. In dat opzicht blijven wij verstokte patiënten.