Gezondheidszorg meer dan financieel probleem

Binnenkort moet er in de politiek weer een stap worden gezet in de besluitvorming over de stelselwijziging in de gezondheidszorg: het plan Simons. Over dit onderwerp is veel gezegd en geschreven, maar desondanks bestaan bij veel deskundigen misverstanden, terwijl het publiek er niets van begrijpt. Bij de viering van het negentigjarig bestaan van de Gezondheidsraad 2 oktober jongstleden vatte staatssecretaris Simons van Volksgezondheid nog eens samen om welke hoofdzaken het gaat: De politiek is teveel verantwoordelijk geworden voor alle grote en kleine problemen in de gezondheidszorg en daarom is bestuurlijke vernieuwing nodig met een andere verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden. De overheid blijft in dit nieuwe systeem wel verantwoordelijk voor "macrokeuzen', maar zal minder dirigerend optreden. Er is een indringend debat nodig over de verdeling van collectieve en individuele verantwoordelijkheid. Er moeten nieuwe polisvoorwaarden komen die rekening houden met deze afweging en waar duidelijk is wat "essentiële zorg' is. De discussie over "gepast gebruik' van voorzieningen moet worden gestimuleerd, waarbij professionele afwegingen moeten worden gemaakt, de politiek moet hier volgens Simons op afstand blijven. Wetgeving is noodzakelijk op het terrein van de kwaliteit van voorzieningen en bij de controle hierop dient het staatstoezicht een belangrijke rol te spelen.

Dit kabinet, maar ook de werkgevers- en werknemersorganisaties, heeft de neiging vrijwel elk maatschappelijk probleem te reduceren tot een financiële exercitie. Tragisch wordt het wanneer de overheid meent langs financiële weg ook oplossingen te kunnen bereiken voor problemen met een ingewikkelde technologische en psychosociale achtergrond. In de gezondheidszorg gaat het bovendien nog om ingrijpende zaken als kinderen krijgen of niet, ziekte, pijn, beperkingen van belangrijke lichamelijke of geestelijke functies en niet zelden om leven of dood.

Het is niet voor niets dat in elk onderzoek van het Sociaal en Cultureel Planbureau de Nederlandse burger "gezondheid' als belangrijkste waarde noemt. Als dat zo is, waarom blijven kabinet en parlement dan zo krampachtig vasthouden aan de stelling dat de uitgaven in de gezondheidszorg niet meer mogen toenemen? "Alsjeblieft niet boven 10 procent van het BNP'. Men praat elkaar na en zegt dat "anders onze internationale concurrentiepositie in het gedrang zal komen'. Alsof er in de andere landen niet evenzeer mensen wonen die gezondheid het allerbelangrijkste vinden. Alsof niet ook in alle ons omringende landen de uitgaven in de gezondheidszorg als percentage van het BNP de laatste (tientallen) jaren zijn gestegen. In de Verenigde Staten zelfs dertien procent terwijl daar nota bene één op de acht burgers nog onverzekerd is voor gezondheidszorg en nauwelijks toegang heeft tot basale voorzieningen.

Waarom zet het parlement de staatssecretaris van Volksgezondheid onder druk, terwijl men zelf nog nooit inhoudelijke keuzen heeft durven maken? Integendeel, als er al discussie over voorzieningen was, vroegen Kamerleden om méér. Waarom zet de staatssecretaris zichzelf onder druk door te snel een te veelomvattend reorganisatieplan te willen invoeren? Waarom roept hij onnodig weerstand op bij steeds weer andere groeperingen door bezuinigingen op te leggen, waardoor hulpverleners zich machteloos en patiënten zich ongelukkig voelen.

Waarom gaan de media niet verder dan het rapporteren van hetgeen de ene partij tegen en over de andere zegt. Vrijwel nooit een inhoudelijke analyse of een kritische instelling ten opzichte van het reductionisme door de politiek van een veelomvattend en maatschappelijk ingrijpend probleem. Men praat elkaar ook hier na en omdat er in de gezondheidszorg heel veel regelneven zijn, wordt er veel nagepraat. De staatssecretaris is "aangeschoten wild' zegt men onwellevend tegenover één van de beste mensen in vele jaren die deze post hebben bezet.

Mijn hoop voor de komende debatten in de Tweede Kamer is dat men afstand neemt van de fictie dat de uitgaven en premies in de gezondheidszorg niet meer kunnen groeien. Dat men oog heeft voor de complexiteit en toekomstige ontwikkelingen in technologische en maatschappelijke zin. Dat de discussie niet wordt teruggebracht tot de loze kreet van "beheersing' en de aard en omvang van een eigen risico. En vooral, dat de Kamer ruimte schept voor de burger van straks.

Die ruimte komt er niet als de overheid na het maken van "macro-keuzen', de ziektekostenverzekeraars een budget oplegt en de echt moeilijke, dichtbij de patiënt staande keuzen naar hen doorschuift. Hoe slecht de uitwerking is van het verleggen van verantwoordelijkheden, lees bezuinigingen, naar de basis, kan de bezoeker nu al zien aan de smerige gangen en wc's, te kleine wachtruimten, en het gebrek aan beveiliging en vriendelijke opvang in academische ziekenhuizen.

Patiënten ervaren de bezuinigingen door het urenlange wachten in de polikliniek, de haastige aandacht door verpleegkundigen op zaal, het gebrek aan thuiszorg of de wachttijd voor verzorgings- en verpleeghuizen.

Wanneer de huidige vertaling van "beheersing' in "bezuiniging' in de toekomst zou worden gehandhaafd, komen ook de thans nog op een hoog peil staande preventieve, diagnostische en therapeutische voorzieningen in het gedrang. De laatste fase zou zijn dat de onmacht op overheidsniveau door de dokter in de spreekkamer moet worden vertaald naar keuzen over leven en dood voor de individuele patiënt. Als het zover zou komen, wil ik weg.

Tienduizenden jaren heeft de mens, met een gemiddelde levensverwachting van 25-40 jaar, geleefd zonder enige illusie dat hij zelf invloed zou kunnen uitoefenen op zijn levenskansen en die van zijn naasten. Eigenlijk is het pas sinds een eeuw dat daar wezenlijke verandering in is gekomen en dan nog vooral in de geïndustrialiseerde landen. Dank zij de verbeterde sociaal-economische omstandigheden, hygiène en voeding daalde de kindersterfte en steeg de gemiddelde levensverwachting. Grootscheepse vaccinatieprogramma's en de mogelijkheid met antibiotica infectieziekten te bestrijden na de Tweede Wereldoorlog betekenden een nieuwe stap vooruit, evenals de verbeterde prenatale, neonatale en jeugdgezondheidszorg. In de jaren 1920-'30 verloren we in ons land jaarlijks nog ruim twintigduizend kinderen, nu is dat gedaald tot minder dan tweeduizend kinderen. Vooral daardoor is de gemiddelde levensverwachting gestegen tot ruim 80 jaar voor de vrouw en bijna 74 jaar voor de man. Het verlies van een kind is een uitzondering geworden.

Ouders van nu, die een kind dreigen te verliezen of een gehandicapt kind ter wereld brengen, zijn echter niet dankbaar voor hetgeen er in historische zin bereikt is, maar vragen zich af wat de medische technologie en professionele zorg voor hun kind kan doen. “Onze behoefte aan troost is oneindig”, zei de vroegere voorzitter van de Unie van Vrijwilligers, mevrouw Prakken, eens tegen mij.

Gedurende de laatste vijftig jaar is er een indrukwekkende ontwikkeling geweest op vele terreinen van de geneeskunde. Nieuwe inzichten in de stofwisseling, celbiologie en genetica, nieuwe geneesmiddelen waardoor vroeger fatale infectieziekten en stofwisselingsziekten konden worden behandeld en voor grote groepen patiënten met een psychiatrische aandoening langdurige opname in een inrichting kon worden vermeden. Nieuwe operatietechnieken, verbeterde anaesthesie, bloedtransfusies en postoperatieve zorg en verkorting van de verpleegduur in een ziekenhuis. Een scala van klinisch diagnostische ingrepen zonder pijn en een continue ontwikkeling in laboratoriumonderzoek.

Veel burgers, vooral de jonge generatie, beschouwen al deze verworvenheden als gewoon en beseffen niet dat het instandhouden van de prenatale zorg, de jeugdgezondheidszorg, het waardevolle systeem van eerstelijns gezondheidszorg, specialistische voorzieningen en de zorg voor gehandicapten een groot deel van de ƒ 50 miljard aan uitgaven in de gezondheidszorg in beslag neemt. Deinstandhouding van wat er nu is, vereist ook aanhoudende aandacht voor de opleiding van goede artsen, paramedici, verpleegkundigen en verzorgenden en motivatie om dit werk te doen.

Een kenmerk van de moderne gezondheidszorg en zeker van de preventieve zorg is de onzichtbaarheid van het effect. Iedereen hoort te denken "dan is het pas goed', maar velen zijn juist onder de indruk van een heroïsche ingreep, zelfs indien het resultaat ervan dubieus is. Als er geen vaccinatieprogramma's zouden zijn, zouden we veel meer patiënten met een infectieziekte hebben. Als er geen erfelijkheidsonderzoek en -voorlichting zouden zijn, zouden er jaarlijks in ons land zeker duizend ernstig gehandicapten méér worden. geboren. Maar de overheid kijkt naar de toenemende kosten van de klinisch-genetische centra en zou het liefst essentiële programma's van jeugdgezondheidszorg naar regionale overheden overhevelen.

Meer zichtbaar is de verbetering van de kwaliteit van leven, althans de fysieke, van de ouderen. Verstopte kransslagaderen worden doorgankelijk gemaakt. Kunstheupen maken weer mobiliteit mogelijk en ooglensextracties of hoorapparaten dragen bij aan wezenlijke functieverbetering. De vergrijzing van de bevolking zal in de toekomst alleen al door de tegenwoordige medische mogelijkheden tot hogere uitgaven leiden. Daarnaast kan en moet het excessieve en vaak overbodige geneesmiddelengebruik door ouderen worden teruggedrongen. Het terugdringen van de eenzaamheid van veel ouderen vereist een ingrijpende maatschappelijke aanpak, die tot ver buiten het terrein van de gezondheidszorg reikt.

Helaas heeft de medische professie in de jaren zeventig een te hoge graad van zelfvertrouwen bereikt en meende zelfs de WHO dat “gezondheid een situatie van lichamelijk, psychisch en sociaal welbevinden” was, waaraan toen vele artsen, vooral in de eerste lijn, echt dachten iets, zo niet alles, te kunnen doen. Gelukkig is men nu bescheidener in zijn doelstelling en dat moet ook wel gezien de steeds indringender vragen die over het (niet) handelen van medici werden gesteld.

Terwijl overheid, ziektekostenverzekeraars en hulpverleners nog worstelen met de vraag naar grenzen en keuzen in de gezondheidszorg komt er uit het wetenschappelijk onderzoek al een nieuwe fase aan: die van de voorspellende geneeskunde. Steeds meer erfelijke eigenschappen worden in kaart gebracht en daarmee ontstaat ook de mogelijkheid tot vroegtijdige vaststelling van verhoogde risico's op bepaalde vormen van kanker, hart- en vaatziekten, suikerziekte, reumatische aandoeningen en psychiatrische ziekten. In de toekomst zullen steeds meer mensen op basis van ervaringen in hun familie willen weten welke gezondheidsrisico's zij zelf hebben. Wanneer er mogelijkheden tot verbetering van de levenskansen zijn, zal er een toenemend beroep worden gedaan op medisch-specialistisch onderzoek en behandelingsmethoden. Ook zullen op grote schaal adviezen worden gevraagd over de noodzakelijke aanpassing van de leefstijl en de risico's voor nakomelingen.

Met een steeds verder toenemende kloof tussen wat aan afwijkingen kan worden vastgesteld en wat er aan kan worden gedaan, zal ook een toenemend beroep worden gedaan op psychosociale begeleiding. "Onze behoefte aan troost' was immers oneindig.

Deze voorbeelden van nu en de toekomst laten zien dat er ruimte moet blijven voor groei in de gezondheidszorg. Wil men in de toekomst ethisch en medisch onaanvaardbare keuzen over leven en dood vermijden, dan is bezinning over de huidige uitgaven noodzakelijk. In het rapport Dunning over "Keuzen in de zorg' worden aanbevelingen gedaan die vooral betrekking hebben op de noodzaak, werkzaamheid en doelmatigheid van de zorg. De beroepsgroepen zelf moeten daar analyses uitvoeren en eventuele beperkingen in het aanbod aanbrengen. Mijn leermeester Querido zei al tientallen jaren geleden, dat een goede opleiding voorwaarde is voor terughoudendheid bij diagnostisch en therapeutisch handelen. Deze wijze van beheersing is kennelijk moeilijk, maar op termijn wel mogelijk.

Ten minste even belangrijk als het aanbod in de zorg lijkt mij de vraag ernaar door de (potentiële) patiënt. Deze is voor een groot deel maatschappelijk bepaald. De verwachtingen die de meeste burgers hebben van de medische technologie en professionele hulpverlening bij het oplossen van een veelheid aan problemen zijn overspannen. De grote uitdaging lijkt mij het stimuleren van terughoudendheid bij de (potentiële) patiënt. Dat kost veel tijd en voorlichting, maar zal op langere termijn een aanzienlijk effect kunnen hebben op de bestedingen in de gezondheidszorg. In Denemarken is reeds een begin gemaakt met voorlichtingscampagnes om burgers onbetekenende, voorbijgaande ziekten en kleine pijntjes zelf te laten oplossen. Merkwaardigerwijze krijgen Nederlandse initiatieven op dit gebied weinig steun van dezelfde overheid, die zich zo druk maakt over de beheersing van de kosten.

Het is tijd voor de overheid, hulpverleners en media iets te doen aan de overschatting van de medische technologie. Het past geheel in de huidige tijd een appel te doen op de eigen verantwoordelijkheid van de burgers, ook op het gebied van de gezondheidszorg. Maar dat moet niet via het reductionisme van "de eigen bijdrage' en gestoei over de verhouding van de nominale en inkomensafhankelijke premie. De problemen in de gezondheidszorg zijn veel ingewikkelder, omdat het gaat om een samenspel van snelle technologische ontwikkelingen en een demografisch en maatschappelijk bepaalde vraag naar het gebruik ervan.

Om geen verdere moeilijk te herstellen fouten te maken, zou de Tweede Kamer meer ruimte moeten scheppen voor beperkte groei en zou het kabinet zichzelf meer tijd moeten gunnen voor inhoudelijke studies en afwegingen. Zoveel haast kan er nooit zijn, als het waar is wat zowel de staatssecretaris en de Kamerleden als de hulpverleners en patiënten zeggen: “dat de Nederlandse gezondheidszorg tot de beste ter wereld behoort”. Dat kon tot nu toe met het huidige stelsel, dus geen paniek. Verandering van dit stelsel, een selectiever aanbod en vooral een grotere terughoudendheid bij de vraag naar zorg moeten voorkomen dat in de toekomst individuele hulpverleners en patiënten voor onmogelijke keuzen worden geplaatst. Maar deze inhoudelijke benadering kost meer tijd dan dit kabinet heeft.

    • H. Galjaard