Heroïne bij goed beleid niet erger dan tabak en alcohol

Een delegatie van de International Narcotics Control Board (INCB) toetst deze week in Nederland het drugbeleid aan internationale regels. De INCB vraagt de regering waarschijnlijk een eind te maken aan het liberale drugbeleid. Dit staat haaks op het streven van een aantal deskundigen om alle drugs te leglaliseren en het Nederlandse beleid niet langer te laten beïnvloeden door het buitenland.

De discussie over legalisatie van harddrugs is opnieuw opgelaaid, niet alleen door de suggestie van de Rotterdamse politie medische verstrekking van heroïne te onderzoeken, maar al eerder door ontwikkelingen buiten Nederland. Deze zijn enerzijds bedreigend voor het Nederlandse drugbeleid, zoals "Schengen' en zoals de toetsing van het Nederlandse drugbeleid door het VN-bureau deze week; anderzijds getuigen zij van toegenomen waardering voor datzelfde beleid. Zo is de gemeente Frankfurt met steun van de Amsterdamse GG & GD begonnen aan een nieuwe opzet van de drugshulpverlening.

Bij de volksgezondheidsaspecten van het legalisatiedebat hoort voorop te staan dat de overheid de produktie en distributie van verslavende genotmiddelen ofwel psychoactieve stoffen (ook van de zogenaamde harddrugs) niet overlaat aan criminelen, maar dit reguleert, juist omdat het stoffen zijn met een relatief groot verslavingsrisico. Het verbod, vervat in de Opiumwet, maakt de schade voor de volksgezondheid groter en is uitsluitend in het voordeel van criminelen en diegenen die betrokken zijn bij produktie van en handel in kalmerende geneesmiddelen, alcohol en tabak.

In de discussie over legalisatie van harddrugs is het doorslaggevende argument steeds dat de gevaren voor de volksgezondheid van deze verslavende genotsmiddelen zo groot zijn, dat de overheid de plicht heeft de bevolking ertegen te beschermen met een verbod. Het laatste volgt echter niet uit het eerste. De gezondheidsrisico's, die ten dele reëel zijn, blijven geïsoleerd van de maatschappelijke context. Hoe ernstig de gevolgen van onverantwoord gebruik ook kunnen zijn, belangrijker is de vraag bij welk beleid deze gezondheidsschade het best te voorkomen, te beperken en te behandelen is.

Meestal gaat men ervan uit dat gezondheidsrisico's rechtstreeks voortkomen uit druggebruik, maar deze visie is te beperkt. De maatschappelijke context speelt een belangrijke rol, zelfs volgens het ministerie van WVC en de gangbare opvatting van de meeste Nederlandse drugsdeskundigen. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de omvang en ernst van verslavingsproblemen overwegend maatschappelijk bepaald zijn. In de media hoor je steeds dat crack de Amerikaanse binnensteden in puinhopen heeft veranderd. Alsof het een chemische eigenschap is van cocaïne dat gebruikers anderen gaan aanvallen of beroven. Dit is één van de moeilijkste delen van deze discussie. Het lijkt erop dat crack mensen verandert in gevaarlijke monsters en onberekenbare psychopaten. Maar tegelijkertijd is diezelfde crack in Nederland ook verkrijgbaar en is de omvang van de ermee verbonden problemen aanmerkelijk geringer dan in de VS.

Voor Amerikanen is crack de gevaarlijkste verslavende stof. Walburg (NRC Handelsblad 28-9-1992) noemt heroïne als stof die verboden moet blijven, wanneer legalisatie van harddrugs wordt overwogen. Maar het is bekend dat het gebruik van opium in de vorige eeuw in Engeland en in de eerste helft van deze eeuw in Nederlands Indië weinig problemen heeft gegeven. Een onderzoek van Robins heeft aangetoond dat 88 procent van de Amerikaanse soldaten die in Vietnam verslaafd raakten aan heroïne, na drie jaar niet meer gebruikten. In Zweden bestaan de grootste problemen bij het gebruik van speed. Cannabis wordt in veel landen nog steeds gezien als een zeer gevaarlijke, te verbieden stof.

De Indianen van Midden- en Zuid-Amerika konden goed omgaan met cocabladeren, met psylocybine en mescaline, maar niet met alcohol. Bij ons zijn psylocybine en mescaline verboden, maar heeft de bevolking alcohol en cannabis leren gebruiken. De gedragingen van de gebruikers worden niet rechtstreeks en uitsluitend veroorzaakt door de drugs, maar in belangrijke mate bepaald door de maatschappelijke en culturele context waarin zij leven. Artsen en in het algemeen hulpverleners zien dit te weinig. Het denken van artsen over dergelijke epidemiologische kwesties is in sterke mate bevooroordeeld door de aard van hun werk en door de plaats die zij in de hulpverlening innemen. Wanneer aan artsen gevraagd wordt: “Kunnen heroïne en cocaïne ernstige schade veroorzaken bij mensen die eraan verslaafd raken?” dan kunnen artsen alleen maar antwoorden: “Ja; deze twee stoffen kunnen bij een percentage van de gebruikers ernstige maatschappelijke en gezondheidsproblemen veroorzaken”. Wanneer dezelfde vraag gesteld wordt over alcohol en tabak, luidt het antwoord ook "ja'. Toch heeft dit in Nederland niet geleid tot een verbod, en terecht.

Bij de afweging die hier gemaakt is, kon de maatschappelijke context van het gebruik worden meegewogen, evenals kennis van sociaal en recreatief gebruik van alcohol en tabak. Bij illegale drugs is dit moeilijker. Het is te vergelijken met de situatie dat een tabak- en alcoholbeleid zou moeten worden opgesteld op basis van alléén de klinisch-medische kennis van longkanker, hartinfarct, delirium tremens en syndroom van Korsakov, en zonder bekendheid met de omvang en aard van het gewone gebruik van tabak en alcohol.

Over het gewone, onproblematische gebruik van heroïne en cocaïne is niet veel bekend. Dat het omvangrijk moet zijn, is zeker, want waar komt anders de grote vraag naar deze stoffen vandaan? Het is te verwachten dat het gebruik na legalisatie zal toenemen. Dat wil niet zeggen dat er ook meer misbruik zal komen. Wanneer het verboden is, zullen de meeste mensen proberen hun gebruik te stoppen of te beperken. Voor mensen die recreatief gebruiken, is dat gemakkelijker dan voor mensen die afhankelijk zijn geraakt. Zo is te begrijpen dat in de VS tijdens de drooglegging over het geheel minder werd gedronken dan ervoor en erna. Het sociale gebruik hield op; de probleemdrinkers gingen door en werden in nog ernstiger moeilijkheden gebracht. Na de beëindiging van de drooglegging is het sociale drinken toegenomen en het misbruik ook, maar in mindere mate. Er is geen reden te verwachten dat het met cocaïne of heroïne anders zou gaan. Op dit punt van het debat roept altijd iemand: “Maar je kunt crack-cocaïne niet vergelijken met alcohol!” Het antwoord hierop luidt: “Je kunt het er, wat dit betreft, goed mee vergelijken, omdat we weten dat het niet de stof zèlf is, die de omvang en de ernst van het gebruik bepaalt, maar de maatschappelijke omstandigheden.”

De kern van mijn verzet tegen de Opiumwet is dat de gezondheidsargumentatie waar het verbod van psychoactieve genotsmiddelen op berust, niet deugt. Het gaat om geïsoleerde gezondheidsargumenten waarbij de biochemisch-farmacologische of cultureel-maatschappelijke herkomst van de schade aan de volksgezondheid onvoldoende wordt onderscheiden. Bovendien wordt de schade die het prohibitieve beleid aan de volksgezondheid toebrengt buiten beschouwing gelaten.

Wanneer in het legalisatiedebat de stemming omslaat ten gunste van legalisatie, komen de juridische en practische problemen aan de orde. Is het mogelijk een zorgvuldige overgang te bewerkstelligen waarbij de sociale en gezondheidsproblemen beheersbaar blijven? Het ligt voor de hand dat de overgang naar legalisatie geleidelijk moet zijn en onderweg bij te stellen, omdat er tijd nodig is voor het ontstaan van sociaal geaccepteerde patronen van gebruik (zoals dat bij cannabis is gebeurd). Verder kunnen bij enkele risicogroepen problemen optreden. (Te denken valt aan randgroepjongeren, aan sommige groepen psychiatrische patiënten en aan diegenen die al verslaafd zijn en voor hun methadon afhankelijk van een instelling.) Voor deze groepen moeten maatregelen worden uitgewerkt.

Het Nederlandse rechts- en sociale systeem biedt mogelijkheden meer vormen van gebruik van psychoactieve stoffen te gedogen, zodat op een ontspannen manier acceptabele gebruikspatronen kunnen ontstaan. Bij alcohol en nicotine bestaan deze gebruikspatronen allang en het Nederlandse beleid van de laatste jaren heeft het mogelijk gemaakt dat ze ook bij cannabis zijn ontstaan en in redelijke mate in de maatschappij zijn geïntegreerd. Ik ben ervan overtuigd dat een dergelijke normalistie bij harddrugs evengoed kan worden bereikt. Voorwaarde hiervoor is dat we niet langer door het buitenland worden weerhouden van een verdere ontwikkeling van ons drugsbeleid.

Bij de beoordeling van plannen voor ruimere verstrekking van harddrugs in een medisch regime is medische verstrekking geen doel op zich, maar noodzaak in de overgangsfase tussen prohibitie en legalisatie. Wanneer het Nederlandse drugbeleid zich langs een natuurlijke weg en wetenschappelijk getoetst verder had kunnen ontwikkelen, zou er allang uitgebreid worden geëxperimenteerd met diverse vormen van verstrekking van harddrugs. We worden echter gehinderd door internationale verdragen, die op dubieuze wijze tot stand zijn gekomen en die niet aansluiten op de wetenschappelijke kennis en ervaring.

Het is niet te verdedigen dat internationale verdragen ons verhinderen verder te gaan met ons beleid gericht op beheersing en normalisatie van drugs en op het bevorderen van de gezondheid van de gebruikers, terwijl de situatie in de landen die vooraanstaan in de strijd tegen de drugs beroerder is dan bij ons. De rest van de wereld, en in ieder geval Europa, moet Nederland de gelegenheid bieden dit beleid voort te zetten zodat kan worden aangetoond dat dit niet tot onaanvaardbare schade behoeft te leiden.

    • Freek Polak
    • Verbonden aan de Drugsafdeling van de Gg