Gezagvoerder blijft de baas

In het artikel van redacteur F. Versteeg over het ongeval van de PIA-Airbus bij Kathmandu (NRC Handelsblad, 29 september), is sprake van een hardnekkige misvatting: de combinatie van een "vliegerfout' (pilot error) en de verklaring dat 75 procent van de luchtvaartongevallen is toe te schrijven aan "menselijke fouten'. De conclusie die dan zou kunnen worden getrokken, dat 75 procent van de luchtvaartongevallen wordt veroorzaakt door vliegerfouten, is onjuist.

Ik ontken niet dat er in de cockpit fouten kunnen worden gemaakt, maar een bemanning van tenminste twee vliegers (vaak met een boordwerktuigkundige), een hoogwaardig trainingsprogramma, strikte procedures en een professionele instelling waarborgen dat fouten in een vroeg stadium door de bemanning kunnen worden gecorrigeeerd. Maar ook een ervaren bemanning zal niet alle fouten kunnen constateren. De meervoudige systemen en de verkeersleiding is dan het volgende vangnet.

Bovendien is de bemanning de laatste schakel in de vluchtuitvoering. Het gevolg is dat een technische (ontwerp- of onderhouds-) fout, verkeerde documentatie of opdracht, die tot een ongeval leiden, op het conto van de bemanning wordt geschreven terwijl die eerder in die keten door een andere menselijke fout is veroorzaakt.

In het artikel wordt ook Bernard Ziegler, vice-president van Airbus Industrie geciteerd. Hij verklaart dat in de toekomst de positie van een gezagvoerder van "Captain naast God' verandert in een simpele uitvoerder van opdrachten die hem van de grond af via datalink worden toegezonden.

Ziegler, ook testvlieger bij Airbus geeft blijk van een inmiddels achterhaalde opvatting uit de jaren veertig. De conclusies uit de bestudering van gedragswetenschappen en menselijke factoren hebben geleid tot een bemanningsconcept, waarbij de gezagvoerder gebruik maakt van de expertise van medewerkers binnen en buiten de cockpit. Vrijwel alle luchtvaartmaatschappijen opereren volgens dit concept en leiden hun bemanningsleden op volgens dit Cockpit Resource Management concept. De uiteindelijke beslissing over de daadwerkelijke operatie van het vliegtuig kan en mag alleen bij de gezagvoerder berusten want hij en zijn bemanning moeten het vliegtuig uiteindelijk besturen.