Hoe goede hygiëne een epidemie kan veroorzaken; De laatste polio in Nederland

Zodra het poliovirus rondwaart komen alle bestrijdingsmaatregelen te laat. Dat zal zo blijven, tenzij mensen die besmet raken onmiddellijk een paars voorhoofd krijgen. De enige manier om een polio-epidemie te bestrijden is hem te voorkomen. Ook de streng-gereformeerden lijken zichzelf die bescherming nu toe te staan. De polio-epidemie van 1992 kon wel eens de laatste uit de Nederlandse geschiedenis worden.

Een drager van het poliovirus verspreidt de ziektekiem al drie tot vijf dagen voor de ziekteverschijnselen zich kunnen openbaren. Het virus groeit dan in keelholte en darmen, verspreidt zich in het bloed en enkele lymfeklieren. Bij praten, hoesten en niezen spuugt de drager virusbevattende druppeltjes de lucht in. Omstanders ademen die aërosolen soms in. Zo verschaft het virus zich nieuwe groeimogelijkheden.

Een probleem bij het nagaan van de besmettingsroute is dat de tijd tussen besmetting en eventuele ziekteverschijnselen (de incubatietijd) varieert van drie tot twintig dagen. De epidemiebestrijders moeten dus al rekening houden met besmettelijkheid voor er ziekte is. Nog frustrerender is echter dat de meeste besmette mensen niet eens ziek worden en dus niet eens weten dat ze besmettelijk zijn. Zo kan het gebeuren dat een infectiehaard die heel plaatselijk lijkt, opeens al over een groot gebied verspreid blijkt te zijn.

Hoe het ziekteverloop ook is, het virus is steeds maar een paar dagen, hooguit tien dagen in de keelholte aanwezig. Patiënten die verlamd raken zijn meestal geen gevaar meer voor hun omgeving.

In de darmen is het virus veel hardnekkiger. Bij zieken en bij gezonden die een infectie doormaakten is het virus wekenlang in de uitwerpselen aantoonbaar. Fecale besmetting is in ons hygiënische land echter uitzonderlijk en komt eigenlijk alleen binnen het gezin voor.

Misschien liepen er dus al enkele honderden mensen besmet rond toen op donderdag 17 september na 14 jaar de eerste poliopatiënt in Nederland werd ontdekt. Maar de patiënt kan ook de eerste besmette zijn geweest. Niet meegedeeld is of de tweede patiënt, die 21 september in een Dordrechts ziekenhuis werd opgenomen, door de eerste is aangestoken. Erg waarschijnlijk is dat niet. Vanouds is van de meeste geïnfecteerden de besmettingsbron niet te achterhalen, omdat het virus wordt doorgegeven via een lange reeks mensen die zelf niet ziek worden. Feit is dat de eerste patiënt al ongeveer een week besmettelijk was voor hij werd opgenomen. Sommige familieleden en kennissen van de jongen hadden dus onwetend alweer anderen besmet toen er alarm werd geslagen.

Keelschraapsel

Het laboratoriumonderzoek naar de verspreiding van het poliovirus wordt in Nederland uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) in Bilthoven. In samenwerking met de plaatselijke gezondheidsdiensten (GGD-en) worden mensen opgespoord die met besmette personen contact hebben gehad.

Het RIVM koos voor drie invalshoeken. Allereerst willen de gezondheidsautoriteiten graag weten hoe het poliovirus zich verspreidt. Het RIVM kan daarop slechts een globaal antwoord geven als het eigenlijk al te laat is. Daarnaast onderzoekt het RIVM of gevaccineerde mensen aan de verspreiding bijdragen en waar dat virus nu opeens vandaan kwam.

Van familie, vrienden en andere contacten van de twee patiënten wordt, als ze willen meewerken, bloed afgenomen, wat keelschraapsel op een wattenstokje verzameld en een potje poep meegenomen. De monsters worden geënt op celkweekjes van apeniercellen. Het virus groeit daarin en na uiterlijk week kan met enige zekerheid worden gezegd welke mensen wel of niet besmet zijn.

In bloed kunnen behalve virus ook antistoffen worden gevonden. De aanwezigheid van antistoffen in het bloed kan in het laboratorium binnen twee etmalen worden aangetoond. Zo'n antistoftest geeft echter geen uitsluitsel over een recente besmetting, want wie jaren eerder in contact is geweest met het virus, of wie is gevaccineerd, bezit antistoffen. (Er is één nuancering. In het bloed circuleren immuunglobulinen G bij wie lang geleden is geïnfect- eerd, maar wie in de afgelopen maanden is besmet heeft ook immuunglobulinen M (IgM) in zijn bloed. IgM wijst op een recentere besmetting, die echter ook in juli, in landen rond de Middellandse Zee of in landen achter het voormalige ijzeren gordijn, waar polio weer de kop opsteekt, zijn opgelopen.)

Twee soorten vaccins

Het is nog steeds een strijdpunt of gevaccineerde mensen het virus kunnen overdragen. Het soort vaccin doet zeker ter zake. Tegen polio bestaan twee soorten vaccins. Een "gedood' virus kan worden geïnjecteerd en zorgt er dan voor dat het afweersysteem in de bloedbaan afweerstoffen tegen het virus - speciaal aangepaste immuunglobulinen - maakt. De eerste weken zorgen de immuunglobulinen M (IgM) voor de bescherming. Later wordt de afweer overgenomen door een ander molecuultype, het immuunglobuline G (IgG) dat veel langer aanwezig blijft. De andere vaccinatiemethode is die met levend verzwakt virus. Het virus wordt op suikerklontjes gedruppeld ingenomen en veroorzaakt daardoor naast een IgM en IgG aanmaak in het bloed allereerst voor een primaire afweerreactie in keelholte en darm, door de aanmaak van immuunglobuline A (IgA).

Het levend virus geeft bij epidemieën een snellere bescherming en verhindert de verspreiding. Bij gevaccineerden met gedood virus - in Nederland gebruikelijk - kan het virus zich na een besmetting korte tijd in de keelholte en wat langere tijd in de darm nestelen. Voor de gevaccineerde drager is het virus ongevaarlijk, want ziekte ontstaat pas als het virus in de bloedbaan komt. Zeker is dat gevaccineerden met dood vaccin anderen via feces kunnen besmetten. Onwaarschijnlijk is druppelbesmetting vanuit de keel van deze gevaccineerden, maar aangezien de strijd tussen aanhangers van beide vaccinatiemethoden op het scherpst van de snede wordt gevoerd, wil het RIVM hier graag meer duidelijkheid over.

Even wetenschappelijk is de vraag waar dat vermaledijde virus vandaan komt. Veel virologen dachten dat de poliovirussen, waar drie typen van bestaan, in Nederland niet meer circuleren. Waarschijnlijk komen echter dagelijks virusdragers uit het buitenland in Nederland aan. Een eerste besmetting vanuit het buitenland is dus waarschijnlijk.

Geen epidemieën

De eerste wetenschappelijke beschrijving van poliomyelitus en van het gedrag van het virus dateert uit 1834 en is van de hand van de Moskouse neuroloog Djadkovskij. Polio was toen al bekend. Nu en dan raakten er kinderen verlamd. De ziekte was wel endemisch, maar epidemieën kwamen niet voor.

Pas rond de eeuwwisseling ontstonden er in de zones met gematigde temperaturen epidemieën. Dit was het gevolg van de betere hygiëne, waardoor het aantal personen dat niet immuun is, boven een bepaalde drempel kwam. Er vallen nu ook slachtoffers onder volwassenen. De Nederlandse naam "kinderverlamming' is nu strikt genomen niet meer juist.

Eén op de 500 à 1.000 met poliovaccin besmette ongevaccineerden krijgt verlammingsverschijnselen. Verreweg de meeste besmetten merken helemaal niets. Ongeveer 5% heeft enkele dagen tot enkele weken na de besmetting koorts, hoofd- en halspijn, misselijkheid en gebrek aan eetlust. Wie niet weet dat er polio heerst denkt aan een zomergriepje.

Bij weinigen begint de ziekte een dag tot een week later opnieuw. Nu hogere koorts, weer overgeven, hoofdpijn en vaak moeite nek en rug voorover te buigen. Vaak wordt eerst aan hersenvliesontsteking gedacht. Ook dit kan vanzelf weer overgaan. Maar soms ontstaan er verlammingen als de lichaamstemperatuur weer daalt.

De verlammingsverschijnselen ontstaan als het virus, hoogstwaarschijnlijk vanuit de bloedbaan, de zenuwcellen in het ruggemerg aantast die onderdeel zijn van de motorische zenuwen. De virussen tonen een voorkeur voor die motorische zenuwen omdat ze met hun 0,03 micrometer doorsnee passen, en meestromen in de capillaire kanaaltjes waarmee de motorische zenuwen hun stofwisseling verzorgen. Soms rijst het vermoeden dat zenuwaantasting niet alleen vanuit de bloedbaan, maar ook direct uit de keelholte kan plaatsvinden. Bij kinderen die polio krijgen korte tijd nadat hun amandelen zijn geknipt, worden vaker dan normaal de ademhalingszenuwen aangetast. KNO-artsen in het risicogebied kunnen het amandelknippen dus beter een tijdje opschorten.

Door de virusinfectie van de zenuw raakt de pulsoverdracht gestoord en een vrij uitgebreid gebied raakt verlamd. Na verloop van tijd, dat kan weken duren, treedt weer licht herstel op. Spieren die na drie maanden nog verlamd zijn zullen waarschijnlijk niet meer herstellen.

De meeste epidemieën heersen tussen mei en oktober met het hoogtepunt in augustus. De vorige Nederlandse epidemie in 1978 volgde de statistiek perfect. De eerste gevallen werden begin mei gemeld. In september leek de epidemie uitgewoed. Op 1 november werd de 110e en laatste patiënt gemeld. De huidige opleving begint erg laat.

De grote epidemieën ontstonden in Nederland vanaf de jaren dertig, toen veel mensen over rioolwaterafvoer, doorspoeltoiletten en schoon drinkwater beschikten en voedsel veel hygiënischer werd opgeslagen en gedistribueerd. De polio-epidemieën waren een onbedoeld bijverschijnsel van de betere hygiëne in ons land. Periodiek, ongeveer eens in de vier jaar, werden in ons land duizenden mensen ziek. Eentiende overleed, viertiende kreeg blijvende verlammingen en de rest herstelde.

In de tropen, waar de hygiëne veel minder is, is het poliovirus blijvend aanwezig. Nu en dan wordt een jong kind ziek dat voor het eerst met het virus in contact komt. De meeste kinderen krijgen echter bij hun geboorte voldoende afweerstoffen van hun moeder mee om de eerste besmetting die ze snel na hun geboorte doormaken ziektevrij te overleven. Tijdens die eerste infectie raakt hun eigen afweersysteem op het poliovirus en neemt de bescherming over.

In gebieden met goede hygiëne waar het virus niet circuleert, treedt de eerste infectie dikwijls pas op na de eerste levensmaanden, als de afweerstoffen van de moeder al zijn verdwenen. Pas als er veel nieuwe jaarklassen zijn die nog nooit met het virus in contact zijn geweest, vindt een toevallig geïmporteerd virus een rijke voedingsbodem met als gevolg een epidemie, vooral onder jonge kinderen.

Na de jaren dertig werd polio steeds minder kinderverlamming: de patiënten werden steeds ouder. In 1978 lag de gemiddelde leeftijd van de zieken in de tienerleeftijd. Tot nu toe zijn een 14- en een 23-jarige getroffen. De hogere leeftijd van de getroffenen is makkelijk te verklaren uit de lange afwezigheid van het virus.

Verzwakken

In hun "Leerboek der Inwendige Geneeskunde' uit 1940 moesten de internisten Hijmans van den Bergh, Van Langen en Snappen over poliovaccinatie echter nog schrijven: ""Voorloopig moeten deze pogingen als mislukt worden beschouwd. Immers, het bleek niet mogelijk het virus zoodanig te verzwakken, dat het ongevaarlijk werd en toch nog voldoende immuniseerende kracht behield.''

Hijmans van den Bergh verwachtte veel van passieve immunisatie met immuunglobulinen (de opruimers van het virus), maar passieve inenting tegen polio is nooit iets geworden. Een dergelijke bestrijding alleen zinvol kort na de besmetting en dat moment is bij polio niet te bepalen.

Salkvaccin

In 1955 lukt het de Amerikaan Jonathan Salk om een veilig gedood vaccin te bereiden. Hij inactiveerde het virus met formaline. Niet alleen Salk's manier van inactivatie was belangrijk. Salk vond ook een produktiemethode die redelijke hoeveelheden vaccin opleverde. Hij gebruikte apeniercellen die in met groeimedium gevulde flessen werden geïnfec- teerd. De cellen kleefden aan het glas, terwijl het virus na vermenigvuldiging uit de cellen barstte en in de omringende vloeistof terecht kwam. Na de formalinebehandeling resteerde het vaccin.

Het vaccin van Salk werkte goed en werd al in 1956 ook in Nederland geïmporteerd om er alle baby's mee in te enten. Op het toenmalige RIV (nu RIVM) waren inmiddels onderzoeker begonnen met de nog experimentele Nederlandse vaccinbereiding. Een van hen was dr. H. Cohen, de latere directeur-gemneraal vanm het RIVM: ""In Nederland werkten we in de jaren zestig aan de opschaling van de produktie en de verbetering van de kwaliteit van het entvaccin. We haalden er ingenieurs bij. We moesten van die flessen af en het virus in een grote tank kunnen vermenigvuldigen. Het was duidelijk dat we bier moesten brouwen, zal ik maar zeggen. Van Wezel, een helaas te jong overleden microbiologisch ingenieur, ontwikkelde de methode waarbij de cellen op kleine plastic bolletjes in de tank groeiden.''

In 1959 werd het DKT-vaccin (difterie, kinkhoest, tetanus) experimenteel met het poliovaccin uitgebreid tot DKTP. In 1964 werd dat vaccin geaccepteerd in het Nederlandse vaccinatieprogramma. Aparte prikken voor polio waren toen niet meer nodig. Vanaf 1964 was de kwaliteit van het vaccin zo hoog dat daarna nooit meer een volledig gevaccineerd kind polio heeft gekregen.

Herhalingen

In Nederland krijgen baby's van 3, 4 en 5 maanden een DKTP-prik, waarin vaccins tegen difterie, kinkhoest, tetanus en polio zijn samengevoegd. Vier weken na de eerste injectie, bij baby's van 3 maanden, is de bescherming waarschijnlijk enkele tientallen procenten. In 95% van de gevaccineerde baby's worden dan antilichamen tegen type 1 poliovirus gevonden. Tegen type 3 wordt bij 85% antilichamen gevonden. De concentratie antilichamen bepaalt uiteindelijk de weerstand. Die loopt na de tweede prik op en vrijwel alle kinderen zijn dan beschermd. Na de derde injectie is de bescherming compleet.

De herhalingen op 1-, 4- en 9-jarige leeftijd hebben een spectaculair effect op de antilichaamconcentraties. De bloedspiegels IgG schieten tijdelijk omhoog om na enige maanden weer op een laag, voor het leven voldoende niveau terug te zakken. Niet voor niets heten deze herhalingsprikken de boosters.

In Nederland is altijd gedood virus gebruikt voor de vaccinatie van de hele bevolking. Nederland hoort daarmee met de Scandinavische landen en sinds een aantal jaren België tot de uitzonderingen. In sommige landen wordt bij de stapsgewijze opbouw van de bescherming het Salkvaccin gecombineerd met het Sabinvaccin, dat op een suikerklontje gedruppeld wordt ingeslikt en uit levend verzwakt virus bestaat.

Grootste nadeel van het vaccin met levend verzwakt virus (op suikerklontje) is dat het virus de kans heeft naar een virulente vorm terug kan muteren. In de VS gebeurt dat tienmaal per jaar. Een voordeel van Sabinvaccin is dat het in tijden van epidemieën veel sneller de nog niet gevaccineerden beschermt.

Kuddebescherming

Ongeveer 95% van de Nederlandse bevolking is nu tegen polio beschermd, gedeeltelijk door vaccinatie, gedeeltelijk door een eerdere infectie. Iedereen geboren na 1951 heeft een oproep voor vaccinatie gehad. Deze bescherming van 95% is hoog genoeg om de ziekte niet meer op grote schaal te laten uitbreken. Epidemiologen spreken hier van kudde-immuniteit. De ongevaccineerden worden tegen het virus beschermd doordat ze temidden van een kudde gevaccineerden leven.

Maar in verzuild Nederland leven sommige ongevaccineerden in groepjes bij elkaar. De kudde-immuniteit werkt niet in de streken waar strenggelovige ongevaccineerden wonen. Tijdens de laatste polio-epidemie in 1978 kwamen alle 110 ziektegevallen voor onder de streng-gereformeerde groepen. Nu zijn er twee zieken, ook beide uit dezelfde groep. De vaccinatiegraad van de streng-gereformeerde groepen ligt tegenwoordig al boven de 50% en wordt dagelijks hoger. Als de huidige vaccinatiegraad in de gewone bevolking wordt gehandhaafd en alle streng-gereformeerden zich laten vaccineren, is de polio-"epidemie' van 1992 daarom een historische, namelijk de laatste die ooit in Nederland woedde.

Foto's en grafieken: Boven de grote epidemieën ontstonden in Nederland in de jaren dertig, als gevolg van de verbeterde hygiëne. Na introductie van vaccins in 1957 nam het aantal ziektegevallen sterk af.

Rechts een besmetting met het poliovirus lijdt bij een op de ongeveer 1.000 mensen tot soms zeer ernstige verlammingsverschijnselen.

Onder ongeveer 95% van de geïnfecteerden met het poliovirus merkt niets van de besmetting, maar zijn vrijwel net zo lang besmettelijk voor anderen als geïnfecteerden die wel ziek worden. De meeste zieken denken eerder aan een griepje dan aan polio.

Vorige week stonden lange rijen vaccinatiegegadigden voor de GGD-kantoren in de risicogebieden. Voor velen leverde het tochtje door druk verkeer naar de GGD meer risico op leven in een rolstoel dan geen prik halen. Gedreven door paniek of door onduidelijke omschrijving van de risicogroepen stonden er veel mensen in de rij die al volledig waren geïmmuniseerd.