DE MAAGZWEER

Wat in de wandeling een maagzweer wordt genoemd, is de resultante van een groot aantal krachten die het slijmvlies van de maag en het begin van de twaalfvingerige darm beschadigen.

Er is allereerst het door de maagwand geproduceerde maagzuur en het eiwit verterend enzym pepsine, noodzakelijk voor het begin van de spijsvertering. Excessieve zuurproduktie, voorkomend bij een zeldzaam syndroom kan tot zweervorming aanleiding geven maar het is niet de enige verklaring. Patiënten met een maagzweer hebben als regel een normale of zelfs lage zuurproduktie, terwijl die met een zweer in het duodenum of de twaalfvingerige darm, als regel een normale of licht verhoogde zuurproduktie hebben.

Het slijmvlies van de maag wordt tegen aantasting door eigen zuur beschermd door het maagslijm en wellicht is de samenstelling of hoeveelheid daarbij ontoereikend. Er zijn ontstekingen van de maagwand, soms met weinig klachten, waarbij diffuse ontsteking van de maagwand door kijkbuis of röntgenfoto kan worden vastgesteld.

De zuursecretie van de maag staat onder invloed van locale factoren en centrale prikkels via het zenuwstelsel. Befaamd zijn de waarnemingen van de medicus Beaumont die in 1822 een 18-jarige Canadese bontjager onder ogen kreeg die een schotwond in de maagstreek kreeg waarvan hij genas ten koste van een open verbinding of fistel tussen buikwand en maag. Beaumont liet door een draadje gezouten vlees, rauw en gekookt, oud brood en koolbladeren via de fistel in de maag zakken en noteerde de snelheid van vertering. Hij kon de binnenkant van de maag zien die rood werd bij prikkelend voedsel of opwinding en beschreef de spijsvertering door maagsap.

De aanval van maagzuur en de verdediging door het maagslijmvlies hebben een eeuw lang model gestaan voor alle theorieën over zweervorming. Patiënten met maag- of duodenumzweren werden te bed gelegd, kregen melk- en papdieet en zuurbindende middelen die wel tot herstel leidden maar even vaak werden gevolgd door een recidief. De oplossing was uiteindelijk het wegnemen van een groot deel van de maag waar de zuurprikkel werd gevormd, een ingewikkelde operatie met varianten, bedacht door de befaamde Weense chirurg Billroth rond 1900 en op ruime schaal toegepast tussen 1930 en 1960. Ook die operatie was niet altijd afdoende en gaf op lange termijn nieuwe complicaties.

De ingreep werd opgevolgd door een totaal andere operatie waarbij alle zenuwvezels die de maag tot zuurvorming aanzetten, werden doorgesneden, maar ook correctie van de maaguitgang noodzakelijk werd omdat de maagontlediging werd vertraagd. De strijd tegen het zuur bleek moeizaam en weinig succesvol.

Het waarom van het optreden van maag-darmzweren, vooral tussen 1950 en 1970 in de gehele Westerse wereld, werd niet verklaard. Psychische druk van werktempo en verstedelijking werden aangevoerd maar ook het bestaan van een ulcus-persoonlijkheid. Dat zou een hardwerkende man of vrouw zijn met beperkt gevoel van eigenwaarde en afhankelijk van affectie en waardering vanuit de omgeving. Wanneer dat verviel ontstond er stress en een zweer. Niet iedere maaglijder voldeed aan die typologie en vele affectie-afhankelijken kregen nooit een zweer. Roken stimuleerde de zuursecretie en bij het ulcus duodeni werden meer rokers gevonden. Erfelijke factoren werden gepostuleerd om maaglijdersfamilies te verklaren maar het bleek ook dat ontsteking en zweren konden worden opgewekt bij gebruik van pijnstillers door reumapatiënten.

De remedies waren vele, van psychotherapie tot lammetjespap, Rennies en Rotertabletten, kuren zonder koffie, alcohol, tabak. Maagchirurgie en stressvermindering waren beide in de aanbieding maar boden kortdurend soelaas.

De zweer kwam na korte of lange tijd terug, soms met complicaties als bloeding, perforatie of maagafsluiting door littekens. Hoop op verbetering bracht in de jaren zeventig en tachtig een nieuwe groep medicijnen, de histamineblokkers. Ze remmen concentratie en hoeveelheid maagzuur door het histamine in de wand van de maag te blokkeren en daarmee een van de aanzetters tot zuurvorming. Ambulant konden patiënten nu met succes behandeld worden. Ze leken bevrijd van maagwandontsteking en zuur, te bewijzen niet alleen door verdwijning van klachten, maar ook genezing van de maagdarmwand, gezien door de endoscoop of kijkbuis.

Ook dan blijft het effect van korte duur want na staken treedt binnen twee jaar bij 90% van de patiënten een recidief op, een risico dat tot 50% is terug te brengen door onderhoudsbehandeling. De fabrikanten van deze geneesmiddelen, zoals Tagamet en Zantac, zijn daaraan schatrijk geworden. De behandeling van de acute klacht kost vier gulden per dag, de onderhoudsdosering de helft en er wordt royaal buiten het indicatiegebied, bij allerlei bovenbuiksklachten voorgeschreven.

De eeuwoude strijd tegen het maagzuur lijkt een Pyrrusoverwinning en weinig helpt blijvend. Zelfs de aloude steunpilaren melk en pap blijken de zuurproduktie te bevorderen. Creatieve onderzoekers hebben dan ook naar de andere kant van de medaille gekeken, de verdediging van het maagslijm tegen zuur.

Twee Australische artsen, Marshall en Warren, vonden in het uitgangsgebied van de maag bij patiënten met zweren een spiraalvormige bacterie onder het slijmvlies, de Helicobacter pylori. Die was niet geheel onbekend maar werd als een goedaardige, niet pathologische medebewoner van de maagwand beschouwd. De Australiërs menen dat een vermeerdering van deze bacteriën een ontsteking op het maagslijmvlies zou veroorzaken waarop het maagzuur zijn etsende werking kan uitoefenen. Ze slikten zelf een bacteriecultuur en kregen acuut maagklachten. De bacterie blijkt een groot aantal enzymen te produceren die het maagslijmvlies beschadigen en dat ook doen wanneer maagcellen migreren naar de twaalfvingerige darm, zoals bij ulcusvorming daar gebruikelijk is.

Intussen wordt bij de overgrote meerderheid van patiënten met een zweer, vooral in de twaalfvingerige darm, deze bacterie aangetroffen of indirect via serologisch onderzoek, aanwezig geacht. Daarmee is het verhaal niet uit want deze Helicobacter wordt ook bij gezonden gevonden, vooral ouderen en dikwijls bij Spaanssprekenden, zwarten en bij kinderen in de Verenigde Staten, soms bij de helft van alle onderzochte gezonden. De bacterie lijkt in de kweek gevoelig voor vele middelen maar niet in de praktijk. Het gebruik van bismuthpreparaten, die een bescherming van het maagslijm bewerken en de zweer met een beschermende laag afdekken, blijkt het genezingspercentage van maagdarmzweren even groot te zijn als bij de histamineblokkers, maar vermindert ook de recidiefkans. Collodaal bismuth - bij langdurige dosering wellicht niet onschadelijk - blijkt dan ook in staat de Helicobacter-bacterie te doden, zij het niet in alle gevallen. Wordt de Helicobacter uitgeroeid met een krachtige combinatie behandeling van bismuth, een anti-bioticum en metronidazol, een chemotherapeuticum, dan geneest een zweer of ontsteking zonder recidief en zonder onderhoudsbehandeling.

De nieuwe inzichten in het ontstaan van maagzweer en maagontsteking werden aanvankelijk sceptisch ontvangen en de fabrikanten van de gebruikelijke middelen zien een miljardenmarkt verdwijnen. De nieuwe behandeling is niet simpel of zonder bezwaren. Een op de drie patiënten krijgt bijwerkingen van de drievoudige behandeling, zoals misselijkheid en braken en de Helicobacter kan resistent worden voor het chemotherapeuticum metronidazol.

Dat alles doet niet af aan het feit dat de gebruikelijke inzichten in ontstaan en behandeling van maag-darmzwerven in enkele jaren totaal veranderd zijn en vermoedelijk daardoor genezing wordt bereikt in plaats van symptoombestrijding bij een hardnekkige aandoening. Blijft de vraag waarom een mens zijn maag en darm koloniseert met de Helicobacter. Het antwoord is speculatief maar luidt slijmvliescontact, onder andere door kussen. Dat maakt de vroegere stressziekte tot een nieuwe, sexueel overdraagbare infectie waarbij nog eens goed moet worden nagedacht over de preventie.

    • A.J. Dunning