Menselijke fout vaker oorzaak vliegramp

ROTTERDAM, 29 SEPT. Wordt 1992 een rampjaar voor het Europese Airbus-consortium in Toulouse?

Gisteren verongelukte een Airbus A-300 van Pakistan International Airlines nabij de Nepalese hoofdstad Kathmandu. Alle 167 inzittenden, onder wie 14 Nederlanders, verloren het leven. Twee maanden geleden vloog in hetzelfde gebied een Airbus A-310 van Thai Airways tegen een berg, waarbij 113 mensen omkwamen. En op 20 januari werden 87 mensen gedood toen een Airbus A-320 nabij het vliegveld van Straatburg tegen een helling sloeg. Is het verstandiger om voortaan te vliegen met een toestel van Airbus' grote concurrent Boeing uit Seattle? Het antwoord is negatief. Dit jaar stortte ook een Boeing-737 van het Panamese Copa neer, in 1991 zelfs vier Boeing-toestellen en geen enkele Airbus.

Een belangrijker gegeven is dat met de technische vooruitgang en de toenemende betrouwbaarheid van vliegtuigen menselijke fouten een steeds prominenter oorzaak van vliegongelukken worden. In de eerste helft van dit jaar verongelukten 16 vliegtuigen waarbij in totaal 286 doden vielen. In ten minste elf gevallen was er sprake van fouten van de piloot. Bernard Ziegler, ooit chef-piloot van Airbus en nu vice-president van dat consortium, meent dat vandaag de dag slechts 3 à 4 procent van alle vliegrampen tot zuiver technische oorzaken valt te herleiden en dat menselijk falen in bijna 75 procent van de gevallen een belangrijke rol speelt.

Toch neemt tegelijk de vliegveiligheid toe en is vliegen nu statistisch minder riskant dan een taxirit naar het vliegveld. In 1991 kwamen bij 37 vliegongelukken 1.022 mensen om het leven, terwijl in 1982 bij 33 rampen 1.012 inzittenden de dood vonden. Maar in die tien jaar verdubbelde wel het aantal luchtreizigers.

Over de oorzaken van de ramp van gisteren bij Kathmandu valt nog weinig te zeggen. Maar het verongelukken van de Thaise Airbus twee maanden geleden nabij dezelfde stad was het gevolg van een tragische blunder. Nadat bij slecht zicht een eerste landingspoging moest worden afgebroken, trok het toestel weer op om een tweede poging te wagen. Daarbij volgden de piloten niet de voorgeschreven standaard-route, die op de instrumenten kan worden gevlogen. Zij probeerden een "short cut' en vlogen tegen een berg. Correctie vanuit de verkeerstoren was onmogelijk, omdat de noodzakelijke radarfaciliteiten in Kathmandu ontbreken.

Ook bij het verongelukken in januari van de Airbus A-320 van Air Inter nabij Straatsburg speelde menselijk falen een hoofdrol. Volgens een interim-rapport van de Franse rijksluchtvaartdienst programmeerden de piloten een te steile daling en volgden zij niet de voorgeschreven "cross check'-regels. Daarbij kwamen nog kleine afwijkingen in de navigatiebakens op het vliegveld van Straatsburg en de afwezigheid in het Air Inter-toestel van een GPWS-systeem. Dat geeft voortdurend de afstand tot de grond weer, geeft alarm als die afstand te klein wordt en is bij vrijwel alle andere westerse maatschappijen verplicht.

Dat ongeluk baarde begin dit jaar veel opzien, omdat de geavanceerde A-320, in tegenstelling tot de in Nepal verongelukte A-300 en A-310 toestellen, geheel gecomputeriseerd is: "fly by wire'. Dat zou de vliegveiligheid juist ten goede moeten komen. Bovendien was het sinds 1988 al de derde A-320 die kort voor de landing verongelukte.

Hoewel ook die incidenten door onderzoekscommissies aan fouten van de piloten werden toegeschreven, zochten pilotenverenigingen het probleem eerder bij de oprukkende computerisering van vluchtsystemen, die de mens ondergeschikt maakt aan de machine. Zo liet zegsman Baksteen van de vereniging van KLM-vliegers weten: “De vliegtuigindustrie laat steeds meer de computer sturen en de piloot controleren. Wij denken dat het omgekeerde beter is. De mens is beter in staat creatief te reageren op wat er gebeurt en de machine is meer geschikt voor controle en routinewerk.”

Toch rukken de computers in vrijwel alle nieuwe vliegtuigtypen onverbiddelijk op. Al wordt daarbij wel meer dan in het verleden geprobeerd de vliegers alert en scherp te houden door hen voortdurend te melden wat er gebeurt, wat er moet worden gecorrigeerd en waarom.

Volgens Bernard Ziegler van Airbus zal het daarbij niet blijven. Hij voorziet dat toekomstige vliegtuigen, en met name de "super-jumbo's' voor 600 à 800 passagiers die tegen het einde van de jaren negentig worden verwacht, ook steeds meer vanaf de grond zullen worden begeleid, gecontroleerd en zonodig gecorrigeerd. Dat wordt mogelijk door de digitale data-linking technieken. De gezagvoerder van zo'n vliegtuig zal, volgens Ziegler, niet langer "kapitein na God' zijn, maar een lid van een breder team dat deels vliegt en deels op de grond zit. “Straatsburg en Kathmandu waren niet gebeurd als de acties van de betreffende piloten vanaf de grond waren gevolgd”, aldus de topman van Airbus.