Discussie over gratis heroïne is modieus en zinloos; We mogen ook legaal verslaafd raken aan alcohol en nicotine

Als het drugprobleem weer eens te veel overlast met zich meebrengt, komt de discussie op gang over verstrekking van heroïne. Dat die overlast voortkomt uit verkeerde beleidsmaatregelen, zoals het concentreren van grote groepen drugverslaafden, wordt gemakshalve niet vermeld. Liever dan een mislukt beleid bij te stellen, wordt er geroepen: “Misschien zijn we van het probleem af als we ze heroïne geven”. De laatste tijd wordt wel een buitengewoon indrukwekkend argument gebruikt: “we lopen het risico dat we in Nederland achterblijven omdat andere landen allang heroïneverstrekking overwegen”.

Natuurlijk is het verschrikkelijk om niet modern te zijn. Maar het is de vraag of achterblijven zo'n probleem is bij landen die het drugprobleem als gezondheidszorgprobleem hebben genegeerd. Die landen hebben niet de behandelingsinfrastructuur die in Nederland is opgezet en zijn nu gedwongen over te gaan tot heroïneverstrekking omdat het drugprobleem hen ruimschoots boven het hoofd is gegroeid.

Aanleiding tot de discussie is dit keer het Rotterdamse plan om aan zieke verslaafden heroïne te verstrekken. Dit om de problemen die voortkomen uit het veel te grootschalige gedoogproject "Perron nul' het hoofd te bieden). Ook in Zürich en andere steden gaat het om de verstrekking aan ernstig zieke verslaafden. In reactie op deze plannen ontstond een nauwelijks meer te volgen discussie waarbij verschillende problemen door elkaar heen liepen. Sommigen bepleiten weer eens de legalisering van harddrugs, anderen gingen het om de verstrekking aan verslaafden en weer anderen om de verstrekking aan zieke verslaafden.

Legalisering wordt bepleit met het argument dat een deel van de maatschappelijke problemen dat voortvloeit uit het gebruik van harddrugs te wijten is aan het illegale karakter. Voorstanders wijzen op de mogelijke afname van criminaliteit en overlast en op het gevaar dat onze rechtsstaat loopt door zoveel middelen in het drugprobleem te investeren. Tegenstanders benadrukken de te verwachten toename van het aantal verslaafden en de daarmee gepaard gaande kosten voor de volksgezondheid. Beide argumentaties hebben hun geldigheid: legalisering betekent waarschijnlijk afname van de criminaliteit voor de prijs van een groter aantal veslaafden. En waarom eigenlijk niet? Ten slotte mogen we ook legaal verslaafd raken aan alcohol, aan nicotine, aan ons werk en aan gokken. Om de risico's te beperken zou legalisering sterk gereguleerd moeten worden, bijvoorbeeld uitsluitend in internationaal verband, gereguleerde verkoop, intensieve voorlichting en via een gefaseerde aanpak om de problemen die gaandeweg ontstaan aan te pakken. In het strikt theoretische geval dat legalisering van harddrugs ooit lukt, is het nog zeer de vraag of men heroïne zou willen vrijgeven, omdat heroïne, meer dan andere drugs buitengewoon verslavend is, soms al na enkele malen gebruik en omdat heroïne zo verdovend is dat het functioneren van mensen sterk beïnvloed wordt. Zo beschouwd is de discussie over legalisering wel zeer vrijblijvend en te plaatsen in de categorie borrelpraat. Zinloos want onhaalbaar en hooguit van belang om het imago van progressiviteit weer eens wat op te poetsen.

Is het dan wel zinvol om heroïne aan verslaafden te verstrekken? De argumentatie pro ligt voor de hand: verslaafden zijn crimineel en zorgen voor overlast, omdat ze voortdurend op zoek zijn naar geld voor hun drugs. Geef ze die drugs en de criminaliteit èn de handel nemen af. Als je de drugs dan bovendien in een medisch kader verstrekt, is de lol voor de verslaafde er wel af. Een aantrekkelijke redenering, maar er zijn wel enkele kanttekeningen bij te maken zijn. De meeste verslaafden zijn niet overwegend crimineel. Hun geld komt uit uitkeringen, kleine handel, seksindustrie en voor een klein deel uit criminaliteit. Tien procent van de verslaafden zorgt voor 60 à 70 procent van de drugscriminaliteit. Deze verslaafden waren al crimineel voor ze verslaafd waren. Het is daarom onwaarschijnlijk dat de criminaliteit met de verstrekking sterk zal afnemen en het is uitgesproken naïef om te verwachten dat de zware criminelen, die de handel domineren met een verstrekking plotseling braaf worden.

Bovendien is naar schatting tachtig procent van de verslaafden in contact met de hulpverlening, waarvan het merendeel via de methadonprogramma's. Een druggebruiker is zelden of nooit voortdurend verslaafd. Periodes van gebruik van heroïne worden afgewisseld met periodes van methadon-gebruik en veel verslaafden kicken af òf op eigen kracht òf ondersteund door de hulpverlening. Verstrekking van heroïne maakt de verslaafde afhankelijk van de verstrekker. Er is geen argument voor hem om te stoppen, zodat het aantal verslaafden zeer aanzienlijk zal toenemen. Nu raakt zeventig procent van de verslaafden binnen tien jaar van de drugs af. Bij verstrekking zal dat percentage aanzienlijk lager zijn.

Niet bekend

Wat is beter: deze groep hun drugs te geven of een uiterste poging doen om verslaafden in behandeling te krijgen?

In tegenstelling tot veel andere Europese landen pleegt de hulpverlening in Nederland een voortdurende inspanning om verslaafden te bereiken: er zijn laagdrempelige methadonprogramma's, er zijn methadonprogramma's waar een begin wordt gemaakt met de behandeling of de motivering tot behandeling. Er is een netwerk dat verslaafden opvangt, in leven houdt, helpt bij het vinden van huisvesting of werk na behandeling, er is ambulante en klinische behandeling en er zijn samenwerkingsprojecten tussen justitie en hulpverlening waarbij behandeling als alternatief voor straf wordt aangeboden. Dat kost zo'n 63 miljoen gulden per jaar, dus de prijs van een klein ziekenhuis.

En heeft het resultaat?

Uit enkele evaluatie-onderzoeken komt globaal naar voren dat ongeveer 20 à 25 procent niet meer gebruikt na behandeling, dat circa 50 procent het gebruik beperkt en dat 20 à 25 procent stabiel blijft of verslechtert. Andere indicaties van het rendement van het Nederlandse drugsbeleid zijn: het lage aantal drugsdoden en drugverslaafden met aids in vergelijking met het buitenland en de stabilsering van de omvang van het drugprobleem.

Mijn voorkeur gaat uit naar het voortzetten van de inspanning om verslaafden tot behandeling te motiveren. Ik vind zelfs dat die pogingen geïntensiveerd kunnen worden: meer behandeling als alternatief voor straf, meer drugvrije behandeling in de gevangenis, meer ambulante behandelingsprogramma's, meer programma's gericht op het verkrijgen van werk. Drugsverslaafden in Nederland willen die hulpverlening graag. Bijna alle bestaande ambulante en klinische behandelingsprogramma's kunnen door gebrek aan mankracht de aanmeldingen niet aan en bijna overal zijn wachtlijsten.

Dit beleid heeft niet kunnen voorkomen dat er een groep van zo'n zeshonderd zieke verslaafden is ontstaan voor wie het behandelingsaanbod geen perspectief biedt. Zij zijn ziek door infectieziekten, vooral door HIV-infecties (aids). Je moet wel erg wreed zijn om deze ernstig verzwakte en zieke verslaafden hun opiaat te ontzeggen. Is heroïne voor hen het meest aangewezen opiaat?

Heroïne is maar vier tot zes uur werkzaam. Na inname ervaart de gebruiker een warm gevoel (flash) waarna het effect snel wegebt. Dat kan betekenen dat verstrekking inhoudt dat heroïne vier keer per dag wordt geïnjecteerd. Heroïne brengt de gebruiker dus in een zeer instabiel ritme. Degene aan wie heroïne wordt verstrekt, slingert steeds heen en weer tussen het effect van heroïne, de onthoudingsverschijnselen, het opnieuw innemen, het effect van heroïne, onthoudingsverschijnselen et cetera.

Het is zeer de vraag of de verslaafden dat zelf wel willen, want zo'n vorm van verstrekking, zo'n vorm van heroïne gebruiken is vooral uiterst onaangenaam buiten de vier hoogtepunten per dag. Een alternatief voor heroïne- verstrekking kan bijvoorbeeld het injecteren van methadon of het verstrekken van morfine zijn, hetgeen in Amsterdam gebeurt bij een kleine groep. Deze middelen werken lang niet zo destabiliserend en hebben een langere werkingsduur. Een aanpak zou ook kunnen zijn dat de zieke verslaafden zelf kiezen op grond van zorgvuldige informatie.

Tot slot blijft de vraag over wat de ervaringen zijn met heroïne of morfine. Uit het verstrekkingsprogramma van Liverpool wordt niet veel duidelijk. Het is een geïsoleerd en kleinschalig project en er zijn vele indrukken van het rendement maar geen wetenschappelijk gebleken voor- of nadelen. Het morfine-experiment van Amsterdam toonde aan dat voor een hele beperkte groep zieke drugverslaafden verstrekking zin kan hebben. Deze groep gebruikte nauwelijks heroïne bij, al nuttigden zij daarnaast wel allerlei andere drugs en vooral alcohol. Al met al komt het mij daarom weinig zinvol voor om heroïne te verstrekken. De bestaande mogelijkheden in de behandeling op onderscheiden doelgroepen kunnen verder ontwikkeld worden tot maatwerk voor de individuele cliënt. Daarnaast zou het goed zijn om meer te experimenteren met farmacotherapie bij drugsverslaving.

In de Nederlandse aanpak van het drugsprobleem is veel voor verbetering vatbaar: meer samenwerking tussen instellingen, meer individuele behandelingsprogramma's, een meer consistente financiering.

    • J.A. Walburg